Dr. Ante Ljubičić: Živjeti s dijabetesom

Kategorija: Zdravlje Objavljeno: Nedjelja, 15 Rujan 2019 Napisao/la Administrator

Indeks Članka

 Torba sl Small

...Jedino ranim otkrivanjem i liječenjem šećerne bolesti, te kontrolom popratnih aterogenih čimbenika rizika – hipertenzije, povišenih masnoća, pretilosti i dr., moguće je spriječiti ili bar usporiti razvoj kroničnih komplikacija. Među glavnim preprekama ovom cilju jest propušteno vrijeme do dijagnoze i nedostatak motivacije za liječenje u ranom razdoblju,  jer “bolest dugo ne boli”. Ona se, nažalost, pojavljuje tek s pojavom komplikacija ... Iz knjige autora u naslovu  (*)

Sve bitno o šećernoj bolesti u odraslih

         Umjesto sažetka

  1. Dijabetes je kronična (doživotna) bolest koju prati nastanak promjena (komplikacija) na svim organskim sustavima – na krvnim žilama, očima, bubrezima, živcima i dr., te  veća smtnost nego  zdravih osoba.
  2. Ako se bolest na vrijeme otkrije i ako se ispravno liječi, izgledi za nastanak komplikacija su manji, a za dug i kvalitetan životni vijek veći.
  3. Temeljno u pristupu osobama s dijabetesom je definirati o kojem je obliku bolesti  riječ (glavni su tip 1 i tip 2 ), procijenti  stupanj razvoja kroničnih komplikacija, stanje metaboličkog poremećaja, te utvrditi prisutnost drugih bolesti  i poremećaja (hipertenzije, povišenih masti i dr.).
  4. Cilj je liječenja normalizacija glukoze u krvi i trajno održavanje takvog stanja, što je preduvjet prevencije kroničnih komplikacija. U ove ciljeve spada i uklanjanje ili kontrola svih drugih popratnih poremećaja (već spomenutih), i uklanjanje štetnih navika (pušenja, alkohola...).
  5. Osnova liječenja je prilagodba načina prehrane (dijabetička dijeta), redovita tjelovežba i samokontrola za sve bolesnike.
  6. Medikamentna terapija određuje se individualno za svakog bolesnika nakon pažljive procjene njegova stanja i tipa poremećaja, pri čemu svi oni s tipom 1 bolesti moraju od početka primati inzulin.
  7. Preduvjet uspješnog liječenja za sve bolesnike, neovisno o tipu bolesti, je dobra edukacija , odnosno usvajanje potrebnih znanja o bolesti i svim aspektima liječenja, za što  vrijedi uložiti dovljno  vremena i truda i krenuti od početka ovoga poglavlja. 

 

 

(*) Iz CV –a: Dr. Ante Ljubičić, internist - dijabetolog i endokrinolog, mr. sc.- medicinski fakultet, specijalizaciju iz interne medicine, postdiplomski studij i magisterij iz dijabetologije, subspecijalistički ispit iz endokrinologije i dijabetologije – sve završio u Zagrebu. Nakon višegodišnjeg rada u Sveučilišnoj klinici za dijabetes... „Vuk Vrhovac“ u Zagrebu i desetak godina u Poliklinici Sunce odlazi u zasluženu mirovinu, ali kao što se vidi i iz ovih redaka i dalje ostaje u struci, samo na nešto drugačiji način od ranijega. (Poveznica s elektronskim izdanjem knjige: Iz torbe liječnika

 


O dijabetesu - opći osvrt

Šećerna bolest jedna je od najčešćih kroničnih nezaraznih bolesti suvremenog svijeta. U populaciji odraslih pogađa oko 6 do 9% ljudi, a u starijoj dobi čak 15 – 20%. Procjenjuje se da u Hrvatskoj ima oko 316.000 oboljelih, od kojih više od 42% niti ne zna za svoju bolest, da ih je u svijetu više od 360 milijuna, te da bi taj broj do 2030. mogao porasti i preko 550 milijuna. Ovako zastrašujući, pandemijski rast objašnjava se nezdravim načinom života - nepravilnom prehranom i nedovoljnim kretanjem s posljedičnom pretilošću, starenjem populacije te nizom drugih čimbenika o kojima će biti riječi poslije. Bolest je po svojoj naravi kroničnog tijeka uz gotovo redovitu pojavu kroničnih komplikacija na svim organskim sustavima, koje dovode do znatno većeg pobola i smrtnosti u odnosu prema zdravoj populaciji, osobito ako se na vrijeme ne otkrije i ako se ne liječi na odgovarajući način (9).

Ovdje ćemo pokušati prikazati sve bitne informacije o bolesti, ponajprije o dijabetičkoj dijeti, s naglaskom na praktične aspekte ‒ od izračuna dnevnih kalorijskih potreba do konkretnih smjernica za sastavljanje jelovnika. Ključni razlog za ovaj, možda još jedan utopijski pokušaj, bila je spoznaja iz prakse da se mnogi bolesnici, unatoč nastojanjima da ih se na to potakne, vrlo često ne pridržavaju niti najosnovnijih uputa o liječenju Kao da ih nikada nisu ni čuli. Ili, ako ih se uopće pridržavaju, da je to u nedovoljnoj mjeri. Ne ulazeći u njihove razloge koji su složeni i od slučaja do slučaja različiti, oni postaju svjesni svojih propusta i spremni na suradnju i promjenu ponašanja tek kada se pojave komplikacije. Kad osjete prve ozbiljnije tegobe. Nažalost, tada je već prekasno, dragocjeno vrijeme  je nepovratno izgubljeno, a mogućnosti liječenja bitno manje ili nikakve.

Osnovno o šećernoj bolesti

Riječ je o skupini metaboličkih poremećaja  kojima je zajedničko obilježje povišena razina glukoze (šećera) u krvi kao posljedica nedovoljnog izlučivanja i/ili oslabljenog djelovanja hormona inzulina. Gotovo redovito se uz povišenu razinu glukoze u krvi ista nalazi i u mokraći, pa je po tomu bolest i dobila svoje ime. Zanimljivo je da su liječnici još u antičko doba znali za bolest koju prati slatka mokraća, na koju se rado skupljaju muhe i mravi. 

O kakvom se poremećaju ovdje radi? Najprije treba znati da je glukoza glavni energetski izvor za sve procese u našem tijelu - rad svih organa, održavanje tjelesne temperature, kretanje i dr., jednostavno - “pogonsko gorivo” bez kojega nema života. Putem krvi ona dospjeva i do posljednje stanice našeg organizma. Međutim, da bi ušla u stanicu  potreban je inzulin - hormon kojega luče beta stanice gušterače. Ovaj hormon omogućuje ulazak glukoze u stanice tkiva i njezino korištenje.Na neki način on je “ključ” bez kojega glukoza ostaje pred zatvorenim “vratima”, pa zbog toga, dok stanica “gladuje” za energijom, razina glukoze u krvi sve više raste.

Dijabetes je, dakle,  bolest beta stanice gušterače i posljedičnog nedostatka ili manjka inzulina. Međutim, često se događa da inzulina ima, katkada i previše, ali on ne djeluje, ne pomaže; njegovo djelovanje je oslabljeno ili blokirano promjenama na staničnim membranama. To je stanje koje nazivamo inzulinskom rezistencijom ili otpornošću na inzulin. Zbog ovih osnovnih poremećaja, uz spomenuti porast glukoze u krvi  a  i niza  drugih patoloških procesa  u organizmu, o kojima će biti riječi  u nastavku,  gotovo redovito  dolazi do  simptoma  bolesti i postupnog, najčešće neprimjetnog razvoja  promjena na svim organskim sustavima, tzv. kroničnih komplikacija, kao sastavnih dijelova kliničke slike dijabetesa.


Tipovi bolesti

Četiri su osnovna tipa šećerne bolesti:

  • tip 1- o inzulinu ovisni
  • tip 2 - o inzulinu neovisni
  • sekundarni
  • gestacijski

Šećerna bolest tipa 1

Ovaj oblik šećerne bolesti nastaje kao posljedica autoimunog upalnog procesa koji zahvaća beta stanice otočića gušterače, što dovodi do njihova oštećenja s posljedičnim smanjenjem i prestankom lučenja inzulina. Bolest obuhvaća oko 7 % svih slučajeva, uglavnom mlađe osobe, mada ni kasnija dob nije isključena, i od početka zahtijeva liječenje inzulinom. Razvoj bolesti najčešće ide brzo, unutar mjesec dana, najčešće nakon nekog stresnog zbivanja ili infekta. Prije ere inzulina bolesnici s ovim tipom bolesti nisu imali nikakve izglede. Danas, uz suvremeno liječenje inzulinom, oni su uvjetno zdravi ljudi.

Kao uzroci, odnosno kao pokretači autoimunog procesa navode se okolišni čimbenici, najčešće virusne infekcije u kombinaciji s nasljednom sklonošću. Najčešće se u tom smislu spominju enterovirusi, virusi rubele i parotitisa, citomegalovirusi, endogeni retrovirusi i infektivna mononukleoza (Epstein - Barrov virus). Teorija, nazvana higijenska, polazi od pretpostavke da je smanjena učestalost nespecifičnih infekcija (odrastanje u "sterilnim" uvjetima) i izloženosti mikrobiološkim agensima, što je često prisutno posljednjih desetljeća, uzrokovala istovremeni porast učestalosti tipa 1 dijabetesa. Osim infekcija, kao mogući  rizični čimbenici iz okoliša navode se manjak vitamina D, nedovoljan unos cinka, nitrozamini u hrani, starija dob majke (> 35 godina), dobivanje na težini u dojenačkoj dobi i stresni događaji. (9, 10,11).

Genetska predispozicija se očituje u češćoj pojavi bolesti u potomaka bolesnih roditelja. Navode se podaci da je u djeteta kome su oba roditelji bolesni taj rizik nastanka dijabetesa  1 od 4. U osoba sklonih tipu 1 dijabetesa često se nađe genotip za kojega se veže taj rizik.

Šećerna bolest tipa 2

Kod tipa 2 dijabetesa koji je najučestaliji ‒ preko 90% svih oboljelih, uglavnom odraslih osoba, najčešće iznad četrdesete godine života, zbog niza razloga, dijelom već spomenutih, događa se postupna degeneracija beta stanica uz posljedično i postupno slabljenje sekrecije inzulina. Paralelno sa smanjenjem lučenja inzulina, u manjoj ili većoj mjeri, smanjuje se i njegova učinkovitost, odnosno dolazi do nastanka inzulinske rezistencije, što rezultira porastom šećera u krvi i nemogućnošću njegova korištenja. U posljednje vrijem zapaža se sve veći broj mladih osoba s tipom 2 dijabetesa, najčešće u vezi s pretilošću i naslijeđem.

Više je čimbenika koji se povezuju s nastankom tipa 2 dijabetesa. To su u prvom redu genski uvjetovana sklonost, preobilna prehrana, debljina, tjelesna neaktivnost i osobito inzulinska rezistencija. Nasljednost je ovdje, izgleda, jače naglašena nego kod tipa 1; ako su oba roditelja bolesna, mogućnost da im dijete razvije bolest je 1 od 2. Ne samo povećan, nego i jako smanjen kalorijski unosa, kao i jaka proteinska redukcija povećavaju rizik nastanka bolesti.

Tip 2 bolesti razvija se polagano i podmuklo, godinama bez ikakvih upozoravajućih simptoma, dok istodobno teče proces nastanka  oštećenja na očima, bubrezima, živčanom i krvožilnom sustavu, tzv. kroničnih komplikacija. Nerijetko tek komplikacije, katkad one najteže, primjerice, srčani infarkt ili moždani udar, dovode bolesnika prvi put liječniku. U trenutku dijagnoze oko 30% oboljelih već ima neku od kroničnih komplikacija. Uz povišeni krvni tlak, povišene masnoće u krvi, debljinu, pušenje, tjelesnu neaktivnost i stres, šećerna bolest jedan je od važnijih činitelja rizika za nastanak kardiovaskularnih bolesti sa srčanim infarktom i moždanim udarom kao glavnim uzrocima smrtnosti suvremenog čovjeka.

Poprilično se podudara s realnošću procjena kako polovica oboljelih ne zna za svoju bolest, polovica onih koji znaju ne liječi se nikako, a polovica od onih koji se liječe, ne liječi se dobro. Te činjenice objašnjavaju zašto osobe s dijabetesom imaju dva puta češće bolesti srca i krvnih žila od ostalih, tri puta češće amputacije udova, četiri puta češći moždani udar, pet puta češće zatajivanje bubrega i dva do tri puta veću smrtnost, te zašto je dijabetes glavni uzrok sljepoće.

Sekundarni dijabetes

Ovaj oblik dijabetesa nastaje kao posljedica drugih bolesti i poremećaja (upale ili tumori gušterače, operacije, toksično djelovanje alkohola, prekomjerno lučenje nekih hormona ‒ hormona rasta, glukagona, kortizola, terapija kortikosteroidima i nizom drugih lijekova), što sve dovodi do manjka inzulina ili do inzulinske rezistencije.

Gestacijski dijabetes

Ovdje je riječ o bolesti koja se prvi put pojavljuje u trudnoći i koja se povlači najkasnije 6 tjedana nakon porođaja. Liječi se dijabetičkom dijetom i ovisno o težini poremećaja  i inzulinom. Podatak o gestacijskom dijabetesu predstavlja rizični faktor za nastanak dijabetesa pa su i nakon trudnoće, unatoč urednim nalazima glukoze u krvi, potrebne povremene kontrola i zdrav način života - pravilna prehrana i tjelesna aktivnost. 


Klinička slika

Pojačana i neutaživa žeđ, učestalo i obilato mokrenje, suhoća usta, umor, mršavljenje, svrbež kože i sluznica – tipični su simptomi koji bi trebali pobuditi sumnju na dijabetes. Međutim, nije rijetkost da se i u osoba bez ikakvih simptoma nađe povišena razina šećera u krvi. Često se uz dijabetes nađu i druge bolesti, najčešće pretilost ( u oko 50% slučajeva), visok krvni tlak, povišene masnoće u krvi, a u kasnijoj fazi, pečat bolesti daju simptomi i znakovi kroničnih komplikacija, o kojima će biti riječi malo kasnije.

Dijagnoza

Dijagnoza šećerne bolesti postavlja se na temelju tipičnih simptoma  te povišenih vrijednosti glukoze (šećera) u krvi i mokraći. Prisutnost simptoma i nalaz glukoze u krvi preko 11.1 mmol/l (slučajni uzorak) dovoljni su za dijagnozu bolesti. Isto značenje imaju i vrijednosti glukoze u krvi natašte preko 7.0 mmol/l. Pod uzorkom natašte smatra se samo onaj nakon noćnog gladovanja od najmanje 8 sati. U odsutnosti simptoma i kada su vrijednosti glukoze granične, potrebno je ponoviti pretrage sljedećih dana ili učiniti test opterećenja glukozom.

Vrijednosti glukoze u krvi 120 min nakon OGTT-a (oralnog opterećenja sa 75 grama glukoze) od 7.8 do 11.1 mmol/l upućuju na oštećenu toleranciju glukoze (preddijabetes, “granični” dijabetes), a one, iznad te vrijednosti, na dijabetes. Ako su i ovdje vrijednosti granične, osobito u odsutnosti simptoma i rizičnih čimbenika, pretraga se ponavlja koji drugi dan.

Odnedavno je (od 2011.) u dijagnostiku šećerne bolesti uveden i glikirani hemoglobin - HbA1c, čija vrijednost, ako je jednaka ili veća od 6.5% govori za dijabets. Prednost je ove pretrage što bolesnik ne mora biti natašte i ne ovisi o dnevnim varijacijama glukoze u krvi. Nedostatak mu je što se ne može koristiti u osoba s promjenama crvene krvne slike (anemije, krvarenja).

Pri dijagnostičkom postupku važno je tražiti podatke o postojanju bolesti u najbližih srodnika, o preboljeloj upali gušterače, velikoj novorođenčadi u žena, o endokrinološkim bolestima, o koronarnoj bolesti srca, kao i već spominjanim čimbenicima aterosklerotskog rizika ‒ debljini, hipertenziji, pušenju i dr.

Nakon što se utvrdi postojanje šećerne bolesti potrebno je razlučiti o kojemu se obliku iste radi, što nije uvijek jednostavno. Mlađa dob, mršavljenje, podatci o preboljeloj virusnoj infekciji i stresnim okolnostima, te o istoj bolesti u bližih srodnika govorili bi u prilog tipa 1 bolesti. S druge strane, starija dob, pretilost, sjedilački način života i pozitivna porodična anamneza išli bi u prilog tipa 2.

U svakodnevnoj praksi navedeni podatci najčešće su dovoljni za postavljanje dijagnoze. Međutim, ponekada će biti potrebno učiniti i dodatne laboratorijske pretrage. Tako bi niska vrijednost inzulina ili C- peptida (dijela molekule inzulina)  i pozitivna antitijela na inzulin i otočiće gušterače (*fusnota) bili znak autoimune bolesti (tip 1), a pozitivan test inzulinske rezistencije bi išao u prilog tipa 2.  Katkada će tek praćenje bolesnika kroz neko vrijeme dati odgovor na to pitanje.

(*(IAA - inzulinska autoantitijela, ICA - antitijela protiv stanica otočića gušterače, GAD- antitijela protiv dekarboksilaze glutaminske kiseline)

Uz dijagnozu tipa bolesti i procjenu stanja metaboličke regulacije, potreban je detaljan pregled bolesnika po sustavima kako bi se provjerilo postojanje kroničnih komplikacija i njihov stupanj, te prisutnost popratnih bolesti koje se ovdje gotovo redovito nalaze (pretilost, hipertenzija, povišene masnoće i dr.). Ovako detaljna procjena stanja bolesnika nužna je jer o njoj ovisi dugoročni terapijski pristup.

Preddijabetes

Kao što već znamo šećerna bolest ne nastaje odjednom nego prolazi kroz kraće ili dulje razdoblje preddijabetesa. Dva su oblika preddijabetesa: poremećena tolerancija glukoze natašte i poremećena tolerancija glukoze. O prvom se obliku radi kada su vrijednosti glukoze u krvi natašte više od referentnih, ali još uvijek niže od onih na temelju kojih se postavlja dijagnoza dijabetesa. O drugom obliku - poremećenom podnošenju glukoze već je bilo riječi u predhodnim stavcima. Ovo stanje predijabetesa, koje najčešće u podlozi ima inzulinsku rezistenciju i obično prolazi nezapaženo ako se ne traži ciljano, opterećeno je povećanim rizikom od kroničnih komplikacija i smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti (14).

                                            Preddijabetes:

glikemija natašte                       > 6.1 mmol/l  i         < 7.0   mmol/l

glikemija nakon 2 h OGTT       > 7.8    "                    < 11.1   "

HbA1c                                        > 6 %                      < 6.5  %

Pravovremena dijagnoza (probir, skrining)

Ono što je bitno za šećernu bolest (kao i za ostale kronične bolesti), ako je već nije moguće spriječiti, jest rana dijagnoza i pravodobno liječenje, kako bi se spriječio ili bar odgodio nastanak kroničnih komplikacija. Kad se zna da je u trenutku kliničkog otkrivanja bolesti prema simptomima koji nastaju zbog povišene razine glukoze u krvi lučenje inzulina već smanjeno preko 50%, da bolest već traje 5 - 10 godina i da 30% bolesnika već ima neku od kroničnih komplikacija, možemo misliti koliko su mjere koje poduzimamo u tu svrhu zakašnjele.

Bilo bi idealno otkriti sve bolesnike u fazi predijabetesa. Zbog velike ciljne populacije koju bi trebalo obraditi, zbog nedostatka motivacije kod najvećeg broja osoba koje bi trebalo uključiti, jer ih ništa ne boli, zbog ekonomskih i niza drugih razloga, nije jednostavno osmisliti sustavne i racionalne smjernice za rano otkrivanje odnosno probir ili skrining.

Dok probir za tip 1 dijabetesa nema velikog smisla, jer je njegov nastanak relativno brz, najčešće unutar 1 mjesec dana, u svrhu pravodobne dijagnoze tipa 2 bolesti, koja ima dug i podmukao tijek, struka preporučuje početi sa sustavnom kontrolom šećera u krvi za sve osobe starije od 40 godina, osobito za one s viškom kilograma.

Osobama s većim rizikom za nastanak bolesti, ove kontrole treba početi ranije i provoditi ih češće prigodom svake posjete obiteljskom liječniku (prigodni probir u obiteljskoj medicini). To su oni s većim indeksom tjelesne mase, žene s podacima o gestacijskom dijabetesu i porođajem čeda veće tjelesne težine, s porodičnom anamnezom opterećenom dijabetesom, s policističnim ovarijalnim sindromom, hipertenzijom, ranije utvrđenim metaboličkim sindromom ili oštećenom tolerancijom glukoze itd. 

Prevencija  

Kad je riječ o tipu 1 dijabetesa, s obzirom na njegove uzroke, gensku predispoziciju i narav bolesti (autoimuni upalni proces), za sada osim općih uputa o zdravom načinu života i uklanjanja nepovoljnih čimbenika iz okoliša ne postoje praktične i učinkovite preventivne mjere.

Bolje je stanje u prevenciji tipa 2 dijabetesa, koja se provodi u okviru prevencije ostalih kroničnih nezaraznih bolesti o čemu je već bilo riječi ranije. Mjere koje se tu predlažu imaju za cilj uklanjanje ili  kontrolu čimbenika rizika, koji su uglavnom zajednički. To su: prekomjerna tjelesna težina i pretilost, tjelesna neaktivnost, pušenje, nezdrava prehrana, prekomjerno uzimanje alkohola, povišene masnoće, visoki krvni tlak i dr.

Uz navedene opće mjere razmišlja se i medikamentnoj prevenciji tipa 2 bolesti u fazi predijabetesa. Kako su u najvećem broju ovakvih slučajeva uz poremećenu toleranciju glukoze prisutni inzulinska rezistencija i pretilost, čini se racionalnim pokušati s lijekovima koji smanjuju inzulinsku rezistenciju, prije svega s metforminom. Ipak, kao što je to i u svim drugim slučajevima, i ovdje je najbolje pristupiti individualno, nakon uvida u sveukupno stanje bolesnika. ( 14, 15, 16). 


Dijabetičke komplikacije

Dijabetičke komplikacije predstavljaju heterogenu skupinu patoloških zbivanja i oštećenja organa koja prate tijek šećerne bolesti. S obzirom na svoju učestalost kronične komplikacije čine sastavni dio kliničke slike bolesti. Zbog toga što su upravo one odgovorne za najveći dio tegoba koje donosi šećerna bolest, za morbiditet i mortalitet povezan s njome, kao i za krajnji ishod bolesti, ovdje ćemo se malo detaljnije pozabaviti s njima. Razlikujemo akutne i kronične dijabetičke komplikacije.

Akutne:

  • • hipoglikemija
  • • dijabetička ketoacidoza i koma
  • • neketotički hiperosmolarni sindrom.

Kronične:

  • na očima
  • na nervnom sustavu
  • na bubrezima
  • na krvnim žilama
  • na probavnom sustavu
  • dijabetičko stopalo

Hipoglikemija

Hipoglikemija – smanjenje glukoze u krvi ispod 3.0 mmol/l, najčešća je od svih komplikacija šećerne bolesti. Zapravo,  ovdje nije riječ o komplikaciji bolesti nego o komplikaciji liječenja, jer većinom nastaje zbog neusklađenosti terapije (doze lijeka), unešene hrane i tjelesne aktivnosti. Primjerice, ako preskočimo doručak i uzmemo lijek (tabletu ili inzulin) te krenemo na dužu šetnju, hipoglikemija je više nego sigurna.

Što se događa kod hipoglikemije? Kad razina glukoze padne ispod 3.0 mmol/l, katkad i pri višoj vrijednosti, mozak ostaje bez dovoljno glukoze, što aktivira uzbunu u organizmu, odnosno alarm, kao poziv za pomoć. Najprije reagira naš neurovegetativni sustav s cijelim nizom simptoma, a ako se stanje ne popravlja odnosno ako se hipoglikemija produbljuje, dolazi do slabljenja moždane funkcije sve do prave kome (mozak je jedan od organa koji ne može funkcionirati bez glukoze).

Prvi i najčešći simptomi hipoglikemije jesu znojenje, drhtavica, uznemirenost, smetnje vida, ubrzan rad srca, osjećaj gladi, bljedilo, vrtoglavica, a ako se u ovoj fazi ne poduzima ništa i glukoza u krvi i dalje pada, dolazi do slabljenja moždanih funkcija, što se manifestira simptomima: zbunjenost, smušenost, nemir, agresivnost, odbijanje hrane, smetnje koncentracije, zijevanje, glavobolja, poremećaj svijesti i na kraju koma.

Bolesnici uglavnom osjete početne simptome hipoglikemije i uspijevaju je prekinuti uzimanjem nekog kolača ili komadića kruha. S vremenom, nakon dužeg trajanja bolesti, uglavnom zbog oštećenja vegetativnoga nervnog sustava (neuropatije), gubi se ta sposobnost osjeta početnih simptoma, pa se prvi pojavljuju tek nakon jačega sniženja glukoze, nerijetko pod slikom prave hipoglikemijske kome.

U zdravih se osoba razina glukoze, neovisno o unosu hrane ili tjelesnoj aktivnosti, kreće od 4.0 do 6.1 mmol/l., što osigurava autonomna i usklađena sekrecija inzulina s jedne, te glukagona i drugih kontrainzularnih hormona s druge strane. Slično ili bar približno, nastoji se postići i kod osoba s dijabetesom, što je moguće samo uz pravilno liječenje i samokontrolu. Međutim, u dijabetičkih je bolesnika i uz najbolje liječenje gotovo nemoguće izbjeći povremene otklone ispod dopuštene granice i iznad nje. Višak hrane, premalo aktivnosti i manjak inzulina uvijek će voditi hiperglikemiji (povećanju razine glukoze u krvi), a suprotno hipoglikemiji. Katkada uz ove osnovne stavke treba potražiti drugi uzrok, npr. infekciju, ozljedu, intoksikaciju, stres i sl. koji je doveo do poremećaja. Pomna analiza ovih pitanja glavni je sadržaj svake dijabetološke kontrole, jer se jedino uklanjanjem uočenih grešaka i uzroka može izbjeći ponavljanje problema.

Hipoglikemija može biti neugodna i opasna za život. Vjerojatno su rijetki bolesnici koji je nisu iskusili u nekoj blažoj ili težoj formi, osobito oni koji su na inzulinskoj terapiji. Zbog toga dobar liječnik uz propisivanju bilo kojeg oblika terapije, osobito inzulina, nikada ne bi smio propustiti priliku poučiti pacijenta o rizicima za nastanak hipoglikemije, kao i načinima njezine prevencije.

Što činiti pri pojavi hipoglikemije

Kod blažih simptoma i znakova treba uzeti dodatan obrok – voćku, krišku kruha, popiti čašu mlijeka i slično, a kod malo jačih, žlicu šećera otopljena u vodi te pojesti dodatni obrok s ugljikohidratima. Bolesnika treba poučiti da mu neće biti odmah bolje, da treba pričekati 15 – 20 min i potom ponovno izmjeriti razinu glukoze u krvi; na taj će se način izbjeći njezin prevelik porast nakon pretjeranog unosa radi zbrinjavanja hipoglikemije.

Kad je bolesnik u besvjesnom stanju, treba ga postaviti u koma položaj – na bok (da se ne bi ugušio povraćenim sadržajem; zbog tog razloga ne smije mu se davati ništa na usta), i dati mu odmah ako je moguće injekciju glukagona u mišić (hormona koji diže razinu glukoze u krvi). Ako ne dolazi k svijesti, ponoviti još jednu injekciju glukagona, a kada dođe k svijesti, dati mu zaslađeni napitak i ako može jesti – dodatni ugljikohidratni obrok.

Ako je bolesnik i dalje bez svijesti, što znači da je hipoglikemija dublja i da traje duže, potrebno mu je dati 50% glukozu 20 – 50 ccm intravenski i nastaviti s infuzijom 5% glukoze sve dok mu se stanje svijesti, opće stanje i razina glukoze u krvi potpuno ne normaliziraju, što je moguće tek u medicinskoj ustanovi u koju ga treba hitno prevesti.

Vrlo je važno da se nakon svake ovakve epizode detaljno razmotre razlozi koji su do nje doveli, da se revidira terapijski plan i provjere svi aspekti educiranosti o dijeti, tjelovježbi i samokontroli kako se to ne bi ponavljalo jer hipoglikemije, osobito ako su učestale mogu izazvati trajna oštećenja mozga (encefalopatije), kao i mrežnice oka. Osim toga, u stanjima hipoglikemije nerijetko se kod osoba s oštećenjima krvnih žila događaju vaskularni incidenti – srčani infarkt ili moždani udar. Stoga dobra kontrola šećerne bolesti pretpostavlja ne samo dobru regulaciju glukoze u krvi, nego i odsustvo hipoglikemija.

Hiperglikemija

Visoka razina šećera u krvi znak je neregulirane šećerne bolesti. Većinom je riječ o neodgovarajućem liječenju – dijetalnoj grešci ili loše vođenoj farmakoterapiji ili prisutnosti neke druge akutne bolesti ili stanja (akutna upala, vaskularni incidenti, stanja stresa, šoka i slično). Dvije glavne akutne dijabetičke komplikacije povezane s hiperglikemijom jesu:

  • dijabetička ketoacidoza i koma
  • dijabetički neketotički hiperosmolarni sindrom.

Riječ je o vrlo ozbiljnim stanjima koja ugrožavaju život bolesnika i koja zahtijevaju hitno liječenje u jedinicama intenzivne skrbi. Dijabetička ketoacidoza pojavljuje se uglavnom kod tipa 1 dijabetesa zbog nedovoljne doze inzulina ili prestanka davanja istog ili zbog povećanja potreba za inzulinom u slučaju neke interkurentne bolesti, kao što su infekcije, šok, stres i slično.

Neketotični hiperosmolarni sindrom pojavljuje se uglavnom u starijih osoba s tipom 2 šećerne bolesti koje se zbog različitih psihoorganskih bolesti, ponajviše neuroloških, ne mogu brinuti o svojim osnovnim potrebama za tekućinom, hranom, o lijekovima i dr. Klinička se slika kod ovih stanja razvija brzo, unutar dan – dva, često i brže. Bolesnici se žale na sve veću slabost, mučninu, gubitak apetita, povraćanje, često i na bolove u trbuhu, žeđ i obilnije mokrenje. Vrlo brzo dolazi do dehidracije organizma, postaju pospani i nepokretni, i ako se odmah ne pristupi liječenju (nadoknada tekućine, inzulin i dr.), vrlo brzo dolazi do pogoršanja stanja svijesti sve do kome i, na kraju, do smrtnog ishoda.

Da bismo spriječili, odnosno prevenirali nastanak ovih opasnih stanja, potrebno je osvijestiti važnost kontrole glukoze u krvi tijekom bilo kakve interkurentne bolesti ili stanja. Česta je pogreška da bolesnici prestanu davati inzulin kad ne mogu jesti zbog, primjerice, bolova u trbuhu, mučnine, visoke temperature i slično. Za prevenciju neketotičnog stanja važna je dobra edukacija članova obitelji ili njegovatelja starijih bolesnika.

Kronične komplikacije

Kao što je već istaknuto, jedno od bitnih obilježja dijabetesa je razvoj kroničnih komplikacija na većini organskih sustava. Na to bi bolesnika trebalo upozoriti već pri prvom kontaktu, kako bismo ga motivirali na maksimalno aktivan pristup liječenju svoje bolesti. Taj nimalo jednostavan zadatak pretpostavlja veliku umješnost, obzir i suptilnost. Dobar će liječnik uz prave i postupne informacije uvijek naći i riječi ohrabrenja. Pri tome ne bi trebalo propustiti priliku za naglasiti da, unatoč tome što su te komplikacije realnost i nerijetko sastavni dio kliničke slike, uz dobar pristup, ispravno liječenje i dobru prilagodbu na novonastalo stanje, mnogi ih niti ne moraju iskusiti. A ako se i pojave, oni će znati kako se na pravi način nositi s njima. Treba znati i uvijek isticati da za mnoge bolesnike, uz ispravno liječenje, dijabetes nije prepreka za ostvarenje punoga životnog vijeka i najvećih životnih ciljeva i uspjeha u svim područjima, od sporta do znanosti, umjetnosti, politike itd.

Kronične se komplikacije razvijaju postupno, podmuklo, najčešće tijekom dužeg razdoblja, bez upozoravajućih znakova. Iako još uvijek ima dosta nepoznanica po pitanju njihova nastanka, u brojnim ispitivanjima dokazano je da je slaba regulacija šećerne bolesti jedan od glavnih uzroka. Povišena razina glukoze u krvi djeluje štetno na stijenku krvnih žila, što otvara put prema daljnjim oštećenjima. Zato je od iznimne važnosti što prije otkriti bolest i započeti odgovarajuće liječenje, kojemu je glavni cilj postići i stalno održavati razinu glukoze u krvi u granicama što bližim normalnim vrijednostima, jer to je najvažnije od svega što se može učiniti u prevenciji komplikacija. Ovo se osobito odnosi na mlađe ljude kod kojih još nije došlo razvoja komplikacija, dok kod dijabetičara s dužim “stažom” i uznapredovalim komplikacijama treba pristupiti individualno i ublažiti kriterije regulacije (ne težiti da HbA1c bude ispod 7%).

Hipertenzija, odnosno visok krvni tlak i povišene masnoće, koji su gotovo redovito pridruženi dijabetesu, bitno pridonose nastanku dijabetičkih komplikacija i sami su po sebi  rizični faktori za nastanak krvožilnih oštećenja, koja nerijetko vode prema krajnjim posljedicama – srčanom infarktu, moždanom udaru i nagloj smrti. Zbog toga se ne može dovoljno naglasiti važnost dobre kontrole i njihova održavanja što bliže ciljnim vrijednostima (vidjeti ciljeve regulacije). Ispitivanja su pokazala da hipertenzija ima veći utjecaj na razvoj mikroangiopatije – oštećenja sitnog žilja oka, bubrega i živaca, a povišene masnoće (kolesterol) na razvoj makroangiopatije – bolesti velikih arterija – srca, mozga, udova.

Moglo bi se reći da se jedino ranim otkrivanjem i ispravnim liječenjem te kontrolom spomenutih čimbenika rizika može pokušati spriječiti ili bar usporiti razvoj kroničnih komplikacija. Među glavnim preprekama ovom cilju jest propušteno vrijeme do dijagnoze (jer  “bolest dugo ne boli”), kao i nedostatak motivacije za liječenje u ranom razdoblju, dok još nema komplikacija. Zanimljivo, ali takvi smo mi ljudi, motivacija se obično na kraju ipak odnekud pojavi, ali nažalost tek s pojavom komplikacija, kad je prekasno i kada su mogućnosti liječenja bitno ograničene ( 18, 19. 20).

Dijabetička retinopatija

Dijabetička retinopatija, kao jedna od kroničnih komplikacija šećerne bolesti, koja zahvaća sitne krvne žile mrežnice oka, najčešći je uzrok slabovidnosti i sljepoće. Istraživanja su pokazala da je oko 12 posto svih sljepoća njome uzrokovano. Retinopatija se razvija postupno, u početku je neproliferativna, kasnije proliferativna, pa se prema stupnju tih promjena i klasificira. Pouzdano je dokazano da se dobrom kontrolom šećerne bolesti može spriječiti i usporiti razvoj ovih promjena.

Glavni uzroci retinopatije jesu loša regulacija glukoze u krvi i trajanje dijabetesa, ali u tome važnu ulogu imaju i drugi čimbenici, poput visokog krvnog tlaka, malokrvnosti, bubrežne bolesti, debljine, pušenja te prirodne sklonosti, odnosno nasljednih čimbenika. Zna se da je i trudnoća jedan od faktora koji može pogoršati ove promjene.

Dijagnoza  dijabetičke retinopatije postavlja se pregledom očne pozadine ‒ oftalmoskopijom, a u detaljnijoj procjeni stanja rabe se fluoresceinska angiografija, kolor fotografija i druge pretrage.

Kao i za sve druge kronične komplikacije, tako je i za dijabetičku retinopatiju od najveće važnosti pokušati dobrom kontrolom svih rizičnih čimbenika, spriječiti ili bar usporiti  njezin nastanak i progresiju. Osnovna metoda liječenja proliferativne retinopatije jest laserska fotokoagulacija, kod težih promjena s krvarenjima u oko operativni zahvat  ‒ vitrektomija, a u novije vrijeme i aplikacija u oko različitih farmakoloških tvari ‒ kortikosteroida i drugo.

Oftalmološki pregled obuhvaća oftalmoskopski pregled oka, mjerenje očnog tlaka i određivanje oštrine vida (dioptriju). Bolesnicima s tipom 2 dijabetesa treba učiniti ovaj pregled odmah nakon postavljanja dijagnoze ili što prije, a onima s tipom 1, pet godina nakon dijagnoze. Redoviti pregledi provode se jedanput na godinu, a kada su prisutne promjene, i češće. Žene s dijabetesom koje planiraju trudnoću trebaju obaviti pregled prije trudnoće, u prvom tromjesečju i šest mjeseci nakon porođaja.

 Dijabetička neuropatija

Dijabetička neuropatija, najčešća kronična komplikacija bolesti označava patološke promjene na nervnom sustavu. U trenutku postavljanja dijagnoze oko 15 - 30 % bolesnika već ima neke promjene, a nakon dvadesetak godina  ima ih svaki drugi. Razvoju neuropatije pogoduju isti čimbenici kao i za druge komplikacije, a najvažniji su loša regulacija bolesti, starost, tlak, povišene masnoće, pušenje i alkohol. U početku su oštećenja reverzibilna, što znači da se uz dobru kontrolu mogu povući, dok su kasnije nepovratna. Promjene su najizraženije na osjetnim nervima, ali zahvaćaju i motoričke, kao i autonomne (vegetativne), te ovisno o tome razlikujemo senzomotornu i autonomnu neuropatiju.

Najčešći oblik dijabetičke neuropatije jest tzv. senzomotorna polineuropatija koja se manifestira simetrično, najčešće na nožnim prstima, potom stopalima te donjim dijelovima potkoljenica (kao muška čarapa), a poslije i na rukama od prstiju prema laktovima i dalje. Ona može biti bolna i bezbolna. Simptomi se opisuju kao trnjenje, bockanje, žarenje, pečenje, sijevajući bolovi ili osjećaj utrnutosti i slabljenje osjeta. Ovi se simptomi pojavljuju spontano ili na dodir, a izraženiji su u mirovanju, osobito noću. Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike i neurofiziloške dijagnostike ‒ elektromioneurografije (EMNG).

Osnova liječenja ove polineuropatije je dobra regulacija šećerne bolesti i kontrola čimbenika rizika, redovita tjelesna aktivnost, ciljane vježbe za mišiće stopala i potkoljenica, te fizikalna terapija, primjerice, transkutana elektrostimulacija  (TENS). Sve te mjere su ujedno i  najbolja prevencija neuropatije. Ako one nisu dovoljne, primjenjuje se simptomatsko liječenje ovisno o intenzitetu tegoba. Obično se počinje s jednim lijekom iz skupine antidepresiva  kojemu se u slučaju izostanka efekta pridodaje drugi lijek iz iste skupine, a po potrebi i treći iz skupine analgetika. Dijagnostika i terapija dijabetičke neuropatije pripada neurološkoj struci, a kao i uvijek, pri izboru lijeka i vođenju terapije pristupa se individualno.

Važno je znati da mnogi bolesnici s neuropatijom nemaju nikakvih tegoba iako je oštećenje živaca već uznapredovalo. Ovako stanje jest velik rizik za nastanak  mehaničke i termičke ozljede i sindroma dijabetičkog stopala. Zbog toga se svim bolesnicima savjetuje da nose udobnu obuću, da vode brigu o njezi stopala, da obave neurološki pregled jedanput na godinu, a onima s neuropatskim tegobama, svakih šest mjeseci.

Autonomna dijabetička neuropatija zahvaća vegetativni nervni sustav – simpatikus i parasimpatikus, koji upravljaju našim autonomnim funkcijama – radom kardiovaskularnog, probavnog, urogenitalnog, respiratornog i drugih sustava te ovisno o tome što je najviše zahvaćeno, prevladava simptomatologija vezana za oštećenje tog sustava.

Tako se na kardiovaskularnom sustavu pojavljuju tahikardija u mirovanju, aritmije, pad tlaka u uspravnom položaju, bezbolni srčani infarkt; na probavnom sustavu poremećaji peristaltike crijeva, zatvor ili proljevi; na urogenitalnom poremećaji funkcije mokraćnog mjehura  i seksualna disfunkcija muškaraca i žena, gubitak predznaka hipoglikemije i  drugo.

Da bi se pravovremeno otkrili ovi poremećaji potrebno je obaviti testiranje autonomnoga živčanog sustava u bolesnika s tipom 2 dijabetesa već u prvoj godini, a kod tipa 1 nakon 5 godina od dijagnoze. Liječenje se sastoji najvećim dijelom od korekcije načina prehrane i ponašanja. Tako se ovim bolesnicima preporučuje lagano ustajanje (da bi se izbjegao nagli pad tlaka), nošenje elastičnih čarapa, uzimati manje češće obroke hrane bogate biljnim vlaknima, dobro žvakati hranu, piti više tekućine, redovita tjelesna aktivnost  i slično.

 Erektilna disfunkcija

Jedna od češćih kroničnih komplikacija šećerne bolesti, koja u podlozi ima autonomnu dijabetičku neuropatiju jest erektilna disfunkcija (oko 30 – 50% bolesnika s dijagnozom dijabetesa preko 6 godina). Riječ je o nemogućnosti postizanja penilne erekcije (ukrućenja spolnog uda) i uspješnoga spolnog čina zbog neuropatskog oštećenja. Inače učestalost poremećaja u općoj populaciji je oko 10%, (vjerojatno i veća jer je mnogima neugodno tražiti pomoć), a isti uz dijabetes može imati i druge uzroke (psihološke 20%, endokrinološke 20%, upotrebu nekih sredstava (alkohola, droge) i medikamenata 25%, te neke neurološke poremećaje, vaskularne i druge. Najbolja prevencija ovog poremećaja jest dobra kontrola šećerne bolesti, a samo liječenje se ne razlikuje od onih slučajeva bolesti koji imaju druge uzroke (psihološka potpora i farmakoterapija). Liječenje je timsko i u njemu sudjeluju dijabetolog endokrinolog, urolog, angiolog, psiholog, a prema potrebi  i druge specijalnosti.

Dijabetička nefropatija

Kod dijabetičke nefropatije kao jedne od kroničnih komplikacija šećerne bolesti zahvaćene su sitne krvne žile bubrega. Oko 20 – 40% bolesnika s dijabetesom razvija ovu komplikaciju, koja je glavni uzrok kroničnoga bubrežnog zatajivanja i glavni razlog za liječenje kroničnom hemodijalizom. Dijagnoza nefropatije postavlja se na temelju prisutnosti proteinurije (povećanog izlučivanja proteina bubrežnim putem), hipertenzije i retinopatije (promjena na sitnom žilju očne mrežnice).

Zdravi bubrezi ne propuštaju proteine (čuvaju ih), te ih normalno nema u urinu, zapravo pojavljuju se tek u minimalnim količinama (<20 mg/24 h), pa to zovemo normoalbuminurijom. Povećano izlučivanje proteina (albumina) u količini od 30 – 300 mg/24 h ukazuje na oštećenje bubrega (mikroalbuminurija), dok je količina iznad te (>300 mg/24 ‒ makroalbuminurija) još uvjerljivija u tom smjeru. Ovi nalazi ne samo da upućuju na nefropatiju, nego su ujedno i predznak razvoja retinopatije i koronarne bolesti srca.

Nefropatija i retinopatija kao mikrovaskularne komplikacije često su povezane, a gotovo redoviti pratilac im je i hipertenzija. Hipertenzija se već pri dijagnozi šećerne bolesti tipa 2 nalazi u gotovo 80% bolesnika. U svih bolesnika s tipom 1 bolesti i nefropatijom  redovito je prisutna i retinopatija.

Osnova liječenja dijabetičke nefropatije, kao i njezine prevencije jest dobra kontrola šećerne bolesti i krvnog tlaka (o ciljnim vrijednostima glikemije i krvnog tlaka vidjeti u odgovarajućim poglavljima), te pravovremeno otkrivanje i liječenje eventualnog uroinfekta. Kontrolu i liječenje nefropatije treba prepustiti nefrolozima, osobito u njenom uznapredovalom stadiju.

Dijabetičko stopalo

Pod ovim se pojmom podrazumijeva niz promjena na stopalu od ulkusa i infekcije do destrukcije dubokih tkiva, deformacija i gangrene, što nerijetko završava amputacijom. Dijabetička neuropatija s posljedičnim gubitkom osjeta boli i dodira, poremećena cirkulacija, uz neodgovarajuću obuću i nedovoljnu njegu stopala, uzroci su nastanka ovih promjena. Inficirani ulkus stopala najčešći je uzrok amputacije donjih udova. Rizik od amputacije oko 15 puta je veći u bolesnika s dijabetesom nego u zdravih osoba. Smatra se da je nastanak ovih promjena posljedica nedovoljne njege i skrbi o stopalu. S obzirom na učestalost i ozbiljnost ovih promjena, ovdje ćemo pokazati osnovne preventivne smjernice za ublažavanje tog problema. Evo popisa tih mjera:

  • svake večeri nakon pranja stopala dobro provjeriti postoji li kakva ranica ili crvenilo na stopalu ili oko noktiju
  • pri samopregledu, ako je potrebno, poslužiti se i ogledalom kako bi se vidjele promjene na tabanima ili zatražiti pomoć druge osobe
  • redovito, svake večeri stopala prati u mlakoj vodi, blagim sapunom, bez namakanja
  • izbjegavati pomagala (četke i sl.) koja bi mogla ozlijediti kožu
  • nakon pranja dobro osušiti stopala i obrisati ih mekanim ručnikom, bez trljanja
  • pri njezi noktiju koristiti turpijicu a ne škarice, koje lako mogu ozlijediti
  • koristiti tople vunene čarape za zagrijavanje, a nikako termofor ili električni grijač
  • pedikiranje prepustiti ovlaštenom pedikeru
  • nositi samo pomno odabranu udobnu obuću
  • prije obuvanja cipela uvijek dobro provjeriti rukom je li otprije nešto zaostalo u obući, npr. pijesak ili sl.
  • nikada ne hodati bos.

Kronične komplikacije - pregled        

  • na očima ‒ dijabetička retinopatija, oštećenje mrežnice (sitnih krvnih žila) oka, koje može dovesti i do sljepoće
  • na nervnom sustavu – dijabetička polineuropatija, vegetativna neuropatija ‒ oštećenje perifernih živaca i vegetativnoga nervnog sustava s nizom simptoma i znakova, među ostalima i erektilna disfunkcija
  • na bubrezima – dijabetička nefropatija s posljedičnim oštećenjem bubrežne funkcije do potpunog zatajivanja, nakon čega preostaje izbor opcija: dijaliza ili transplantacija
  • na krvnim žilama ‒ dijabetička makroangiopatija (oštećenje velikih krvnih žila): moždanih, s rizikom nastanka moždanog udara, srčanih (koronarki), s posljedičnom anginom pektoris i infarktom, i udova, osobito donjih, s posljedičnom gangrenom i amputacijama
  • probavnom sustavu – dijabetička gastroenteropatija, s nizom poremećaja funkcije probavnog sustava
  • dijabetičko stopalo – pojam pod kojim se podrazumijeva niz promjena na stopalu od ulkusa do infekcije i destrukcije koštanih struktura, do deformacija i gangrene, što nerijetko završava amputacijom. 

Liječenje šećerne bolesti

Liječenje šećerne bolesti, ili bolje rečeno liječenje bolesnika s takvom dijagnozom, obuhvaća paket mjera (* tablica 7)  kojima je svrha odgovoriti na sve poremećaje koji prate bolest. U taj paket u prvom redu spadaju opći principi liječenja koji su potrebni svim bolesnicima, bez obzira na tip bolesti. To su pravilna prehrana, svakodnevna tjelesna aktivnost, terapijska edukacija i samokontrola. Uz ove opće principe, kako je već navedeno, bolesnicima s tipom 1 bolesti od samoga početka neophodna je inzulinska terapija.

Za bolesnike s tipom 2 dijabetesa, sve donedavno se smatralo da im nije potrebno ništa drugo osim općih principa liječenja sve dok daju željene rezultate, a da se tek kad oni zakažu uključuje farmakološko liječenje. Nove spoznaje o korisnim učincima nekih lijekova kod pacijenata s ovim tipom bolesti, npr. metformina, rezultirale su promjenama u smjernicama za liječenje,  prema kojima i njima, od samog početka, treba uključiti takvu terapiju. O svemu ovome bit će više riječi u nastavku, osobito o dijabetičkoj dijeti i praktičnim aspektima njene primjene.

Liječenje šećerne bolesti

Opći principi

  • dijabetička dijeta
  • tjelovježba
  • edukacija
  • samokontrola

Farmakoterapija

  • neinzulinski lijekovi
    • inzulinski senzitajzeri
    • betacitotropni lijekovi
    • glinidi
    • tiazolidinedioni
    • inkretini
    • SGLT-2
  • inzulini
    • dugodjelujući
    • intermedijarni
    • kratkodjelujući

Ciljevi liječenja

Cilj je liječenja šećerne bolesti optimalna metabolička regulacija kako bismo izbjegli ili barem odgodili razvoj kroničnih komplikacija. U prvom redu to znači postizanje i trajno održavanje ciljnih vrijednosti glikemijskog profila: GUK natašte < 6.6 mmol/l, GUK nakon obroka< 7.8 mmol/l, HbA1c < 6.5%

(* GUK - glukoza u krvi, HbA1c:glikirani hemoglobin).

Pri određivanju ciljnih vrijednosti, potrebno je uzeti u obzir stanje bolesnika, dob, psihološki profil, vrijeme dijagnoze bolesti, te prisutnost popratnih poremećaja i bolesti koje su česta pratnja šećerne bolesti. U oko 65% slučajeva tu se nađe visoki krvni tlak, u 50% poremećaj masti, a u još većim postotcima i prekomjerna tjelesna težina s pretilošću. Sve je ovo potrebno imati na umu pri definiranju ciljeva i terapijskog plana, što je moguće jedino uz individualizirani pristup.

Danas znamo da nije uvijek dobro težiti maksimalnim ciljevima, nego da ih uvijek treba prilagoditi svakom pojedinom bolesniku. Kada je riječ o mladim osobama, bez komplikacija, tada treba težiti što boljoj metaboličkoj regulaciji i kontroli. Međutim, kada je riječ o starijima s uznapredovalim kroničnim komplikacijama, osobito s bubrežnim zatajivanjem i koronarnom bolesti, to nije opravdano zbog rizika od hipoglikemije i nepredvidivih komplikacija na očima i kardiovaskularnom sustavu. Smatra se da u ovim slučajevima ciljne vrijednosti mogu biti koji mmol/l iznad normoglikemijskih (do 8 mmol/l), a ni HbA1c ne treba snižavati ispod 7%. Isto vrijedi za regulaciju krvnog tlaka: dok kod mladih koji su još bez kroničnih komplikacija treba težiti prema što optimalnim vrijednostima (130/80 mmHg), kod starijih će biti prihvatljive i one ispod 140 - 150/85 mmol/l (12, 13, 14).

Iako je to posebno obrađeno i ovdje valja naglasiti koliko su opći principi liječenja važni i nezaobilazni i kako bez njih nema dobre kontrole bolesti, bez obzira o kojemu je tipu riječ i kakva je dodatna terapija. Nažalost, čini se da je stvarna slika stanja, unatoč svim naporima koji se poduzimaju da se nešto promijeni, više nego loša, i da se manje od 50% bolesnika pridržava uputa koje dobivaju. Većina postaje kooperativna tek s pojavom komplikacija, kada je već prekasno. Zašto je to tako – nema odgovora.

                                  Ciljevi kontrole šećerne bolesti

Ciljevi k

(*) Ciljne vrijednosti LDL kolesterola definiraju se ovisno o stupnju rizika - vdjeti detaljnije u poglavlju o hiperlipidemijama (Prema European NIDDM Polycy Group

Sve ovo što je do sada navedeno trebalo bi biti među prvim informacijama koje dobiva svaki bolesnik sa novootkrivenom šećernom bolešću. Bio bi to prvi korak u procesu individualne edukacije. Potom bi trebao uslijediti prijedlog konkretnog terapijskog plana, posebno prilagođenog svakom bolesniku. I nakon svega, nijedan bolesnik ne bi trebao ostati bez jasnih odgovora na sljedeća pitanja.

  • Kakav je moj plan prehrane?
  • Koliko kalorija dnevno?
  • Kako izračunati kalorije?
  • Kako uskladiti prehranu i tjelesnu aktivnosti?
  • Koliko obroka dnevno?
  • Koje namirnice mogu uzimati, a koje ne smijem?
  • Kako s tjelesnom aktivnošću, koliko puta?
  • Kako sastaviti konkretan jelovnik?
  • Kako provoditi samokontrolu, koliko puta ?
  • Kako prilagođavati dijetu prema lijekovima?

Svi odgovori na navedena pitanja s malo truda mogu se naći u nastavku teksta. Pacijente s tipom 2 dijabetesa kojima je preporučena samo dijabetička dijeta a koji nisu voljni slijediti ove, za njih prezahtjevne smjernice, upućujemo na upute o prehrani koje se sastoje samo od popisa prihvatljivih i neprihvatljivih namirnica koje se nalaze na kraju ovog poglavlja (“bolje išta nego ništa”). Za sve ostale, svaka druga opcija osim ozbiljnog pristupa i provođenja plana liječenja pod kontrolom liječnika, bila bi loš izbor.

Edukacija

Edukacija kao prvi od bazičnih principa liječenja šećerne bolesti je podučavanje bolesnika o  bolesti, njezinoj kliničkoj slici, tijeku, komplikacijama i prognozi, kao i o svim aspektima liječenja i kontrole. Ona uključuje učenje i usvajanje osnovnih principa liječenja – dijabetičke dijete, tjelesne aktivnosti, samokontrole, razumijevanje učinka lijekova, svladavanje vještina u tehnici davanja inzulina, samokontrole, kao i u korištenju različitih pomagala u te svrhe.

Dobra edukacija preduvjet je uspješnog liječenja. Bez poznavanja naravi bolesti i rizika koje ona nosi, ne može se od bolesnika ni očekivati aktivna briga o svom zdravlju niti  motivacija za zahtjevne mjere koje uključuju promjenu navika, životnog stila, katkad i filozofije. Kako se čini, za mnoge to nije prihvatljivo, pa onda nije ni čudno da u prosjeku  premalo znaju o svojoj bolesti, da se manje od 50% pridržava osnovnih principa liječenja i tek 1/4 postiže dobru regulaciju.

S edukacijom se započinje odmah nakon dijagnoze bolesti, najprije individualno, a poslije i u malim skupina. Pri svakoj novoj kontroli potrebna je provjera  (evaluacija) usvojenih znanja i prakse, i prema potrebi, njihova dopuna i korekcija. U edukativnu svrhu često se koriste različita didaktička pomagala, slikovni materijali, video snimke i računalne prezentacije. Većim skupinama informacije se mogu prenositi  putem predavanja, pisanih materijala, preko različitih medija,  a danas je već postalo uobičajeno traženje i davanje  savjeta preko interneta.

Samokontrola

Pod samokontrolom glikemije predmnijevamo kontrolu glukoze u krvi s pomoću testnih trakica i malih aparata – glukometara. To je zapravo pokušaj nadoknade izgubljene prirodne kontrole glukoze u krvi, koju inače, u zdravih obavljaju beta stanice gušterače. Samokontrola je preduvjet dobre regulacije, jer nema druge mogućnosti praćenja nepredvidive dinamike vrijednosti glikemije. Dobro educirani bolesnici, na temelju rezultata samokontrole, mogu sami ili u dogovoru sa svojim liječnikom, prilagođavati i dopunjavati svoju terapiju.

Samokontrola se obavlja u tzv. kritičnim točkama – neposredno prije glavnih obroka i 2 h nakon obroka, katkada zbog sumnje na noćnu hipoglikemiju, pred zoru. Svakako se preporučuje voditi dnevnik samokontrole i za svaki loš nalaz pokušati naći i napisati objašnjenje, jer je to najbolji put da se uskladi terapija i postigne dobra regulacija.

Kako često? Odgovor je: individualno, ovisno o tipu bolesti, vrsti terapije, stanju regulacije, dobi, stanju komplikacija, motivaciji. U početku, nakon uvođenja terapije, osobito ako je riječ o inzulinu, nakon promjene terapije, nakon svakog pogoršanja, osobito neobjašnjivoga, tijekom neke interkurentne bolesti – infekcije ili sl., samokontrola se pojačava na 2, 3, 4 ili više mjerenja na dan, sve dok se ne postigne dobra i stabilna regulacija. Kad je to postignuto dovoljno je jedno mjerenje dnevno, uvijek u različito vrijeme tijekom dana, što nam daje potpuniji uvid u stanje regulacije tijekom dana i tijekom tjedna. Čim se uoči pogoršanje nalaza, samokontrola se pojačava kao na početku.

Prema Hrvatskim smjernicama za bolesnike koji su na intenziviranoj inzulinskoj terapiji (4 puta dnevno) poželjne su 4 kontrole, za one koji primaju inzulin 2 puta - 2 kontrole, a za one koji primaju jednu dozu  - 1 kontrola.

Samokontrola bez bockanja

“Pikanje” iglom (lancetom) u prste  radi kontrole šećera u krvi uz injekcije inzulina i ograničenja u prehrani, vjerojatno su glavni razlozi za predodžbu o dijabetesu kao jednoj od neugodnijih bolesti. Zbog toga je razumljivo neprestano nastojanje i pacijenata i liječnika za nekim novim načinom kontrole koji bi isključio ubode i bol. Nakon početnog oduševl-jenja napravama koje su nalik na sat, pa su zato i nazvane GlucoWatch,  koje mjere šećer u krvi bez uboda iglom, ubrzo se pokazalo da one i nisu baš pouzdane, pa se sada u praksi, bar kod nas, rijetko i spominju.

U posljednje vrijeme pristižu izvješća o uređajima na osnovi nanotehnologije koji detektiraju glukozu u svim tjelesnim tekućinama ‒ suzama, pljuvački i urinu, što bi moglo zamijeniti klasične glukometre koji ne mogu bez uboda i kapljice krvi. Prema prvim informacijama i cijena bi im mogla biti prihvatljiva, samo treba sačekati provođenje potpune kliničke provjere.  Treba spomenuti i uređaje za kontinuirano monitoriranje glukoze u krvi, koji se većinom koriste uz primjenu inzulinskih pumpa. Jedan od bitnih nedostataka jest visoka cijena. Nakon svega, kako sada stvari stoje, čini se da bi klasična samokontrola pomoću standardnih glukometara, još neko vrijeme mogla ostati kao jedina metoda na koju možemo računati.

                Tablica: GLUKOZA U KRVI  u mg/dl i mmol/l 2

GUKmol     

Brojevi na bijelim poljima označavaju mg/dl, a na osjenčanim mmol/l;

konverzija jednih u druge radi se prema formuli

mg/dl x 0.056 = mmol/l; mmol/l x 18 = mg/dl


Tjelesna aktivnost

Tjelesna aktivnost zbog  niza povoljnih  metaboličkih učinaka pripada bazičnim principima liječenja šećerne bolesti. Ona poboljšava regulaciju glukoze i lipida, smanjuje inzulinsku rezistenciju, ubrzava bazalni metabolizam, olakšava redukciju tjelesne težine, poboljšava kontrolu krvnog tlaka i značajno doprinosi prevenciji kardiovaskularnih bolesti. Svi ti učinci zajedno značajno doprinose  poboljšanju kvalitete i produženju životnog vijeka u svih bolesnika neovisno o tipu njihove bolesti.

Kliničkim ispitivanjima dokazano je da brzo hodanje 7 sati tijekom tjedna, što odgovara potrošnji 2000 kcal, bitno smanjuje smrtnost u bolesnika s tipom 1 šećerne bolesti (za 50% kroz 7 godina). Isto tako i kod tipa 2 bolesti tjelesna aktivnost povećava kardiorespiratornu sposobnost i smanjuje kardiovaskularnu smrtnost kao i ukupnu smrtnost (do 70% kroz 20 godina).

Vrsta i intenzitet tjelesne aktivnosti određuju se individualno nakon procjene stanja bolesnika, posebice njegova kardiovaskularnog sustava. Bolesnicima s komplikacijama na krvožilnom sustavu, na očima, bubrezima, bolestima dišnih puteva i drugima. preporučit će se detaljnija obrada, prije svega kardiološka (EKG, ergometrija i dr.) i uz nadzor dopustiti lakša aerobna (* fusnota) izotonička aktivnost (hodanje, plivanje, vožnja biciklom i sl.), dok će oni bez takvih oštećenja moći provoditi tjelovježbu bez ograničenja. Uvijek se počinje s lakšim i kraćim vježbama koje se postupno i uz nadzor pojačavaju, pazeći da se nikada ne prijeđe granica opterećenja koje bi izazivalo kakvu neugodu tipa otežanog disanja, bolova u prsima i slično.

Fusnota: Aerobne vježbe - ritmički ponavljani i kontinuirani pokreti iste velike skupine mišića u  trajanju najmanje 10 minuta: hodanje, trčanje, plesanje,  plivanje, vožnja biciklom, rad u vrtu itd. Preporučuju se 150 minuta tjedno (umjerenog intenziteta)

Anaerobne vježbe - vježbe koje koriste mišićnu snagu za pomicanje težine, ili podizanje tereta : dizanje utega, vježbe na spravama. Preporučuju se 3 puta tjedno; u početku umjerene težine i kraćeg trajanja koje se postupno pojačavaju  i produžuju.

Možda najbolje i najjednostavnije što se svima može preporučiti je: što više hodati, otkrivati prednosti vožnje biciklom, umjesto lifta koristiti stube itd. Osobito bi bilo korisno malo češće prakticirati jutarnju tjelovježbu bar 15 min ili kratku šetnju u prirodi.  Tablica br. 6.  pokazuje kolika je energetska potrošnja pri takvim aktivnostima (14).

Kako dozirati opterećenje? Najednostavniji načina jest tijekom same tjelovježbe ili trčanja pratiti i osluškivati vlastiti organizam:

  • ako možemo normalno razgovarati – dobro je, možemo nastaviti
  • ako nam fali zraka, ako ne možemo pričati - treba stati i odmoriti se
  • ako možemo pjevati – treba pojačajti tempo.

U zdravih osoba dopušta se opterećenje kojim se postiže 60 ‒ 90%  maksimalne frekvencije srca, odnosno pulsa (FSmax) u trajanju od 15 do 60 minuta.

FSmax u zdravih osoba je: 220 - dob (godine starosti)

Za osobe s tipom 1 bolesti najbolje je da tjelovježbu provode najmanje jedan sat nakon obroka (najmanji rizik od hipoglikemije), da prije pla- nirane aktivnosti smanje redovitu dozu kratkodjelujućeg inzulina za 30 do 50%, ili da za svakih 30 minuta pojačane aktivnosti uzmu dodatnih 15 grama ugljikohidrata, te da ne daju inzulin u područja iznad aktivne muskulature (natkoljenice i nadlaktice, nego u potkožno tkivo trbuha.) U slučaju nižih vrijednosti šećera u krvi prije tjelesne aktivnosti (ispod 4.4 mmol/l) potrebno je uzeti dodatni obrok od 20 do 40 g ugljikohidrata prije ili tijekom vježbanja (1 do 1.5 kriška kruha, ili voćni plod), a da u slučaju visoke razine šećera (preko 13.8 mmol/l uz pozitivne ketone u mokraći, ili preko 16.6 mmol/l, bez obzira na ketone) izostave tjelovježbu do normalizacije nalaza, i da nakon tjelesne aktivnosti trebaju uzeti međuobrok radi moguće kasnije hipoglikemije.

Kao minimum tjelovježbe preporuča se 150 minuta tjedno tijekom 3 - 4 dana (po 40 - 50 minuta) uz stanke od dva uzastopna dana, jer pozitivan učinak tjelesne aktivnosti traje i do 72 sata nakon njezina prestanka. Uz aerobne vježbe preporučuju se i vježbe snage, za što su nakon predhodne kardiološke provjere stanja i odgovarajuće kineziološke edukacije potrebne povremene kontrole i nadzor.

 

     Tablica: Energijska potrošnja pri različitim aktivnostima  (kcal/ 1 sat) 

Aktivn

Dijabetička dijeta

Dijabetička dijeta kao jedan od glavnih principa liječenja šećerne bolesti  nije ništa drugo nego dobar primjer zdrave prehrane koja u potpunosti odgovara potrebama organizma s metaboličkim poremećajem.  Ovakvom se dijetom nastoji osigurati bolesniku sve ono što mu je potrebno (sve makro i mikronutrijente) uzimajući u obzir njegovu uhranjenost, dob, spol, navike, socioekonomski status, kao i energetske potrebe s obzirom na planiranu tjelesnu aktivnost. Zbog česte povezanosti pretilosti i dijabetesa tipa 2 u planiranju dijete posebna se pažnja usmjerava na kontrolu tjelesne težine

Nerijetko su bolesnici, osobito u početku, opterećeni predrasudama da je to prehrana koja po definiciji mora biti odbojna pa se osjećaju jadno i čini im se da su hendikepirani. Ubrzo, međutim, uviđaju da to uopće nije tako i da samo o umješnosti pripreme hrane i maštovitosti pri izboru namirnica ovisi hoće li biti ukusna i poželjna. Upravo su te predrasude razlog što mnogi unaprijed odustaju od svakoga ozbiljnijeg pokušaja da ovladaju time, pa im se onda događa da i nakon više  godina znaju upitati smiju li pojesti krišku kruha, smokvu, zrno grožđa, popiti čašu vina i slično. A kad bi se samo malo potrudili odmah bi uvidjeli svoje zablude i spoznali da je riječ samo o normalnoj prehrani s određenim logičnim ograničenjima koja ne bi bila loša ni za najzdravije.

Ako bismo tražili razloge zašto se mnogi ne pridržavaju tih uputa, našli bismo da je ponajprije u pitanju neznanje i nerazumijevanje svoga stanja ili ignoriranje posljedica takvog stajališta, zatim neodgovornost (prema sebi, prema obitelji, društvu), ravnodušnost, inertnost, pa pomanjkanje motivacije, katkada pomalo filozofija hedonizma – “uživaj danas, sutra kako bude”, sve možda ponajviše stoga jer ih dugo ništa ne boli i dobro se osjećaju (kad počne boljeti već je kasno). Nerijetko su, nažalost, glavni razlog skučene materijalne mogućnosti nemaloga broja ljudi.

Osnovne sastavnice dijabetičke dijete su

  • energijski unos,
  • sastav nutrijenata,
  • broj obroka,
  • unos vlakana i
  • dodatci prehrani

 Dnevni energijski unos

Prvo što pri planiranju dijabetičke dijete treba znati, odnosno izračunati jest koliki je potrebni dnevni energijski unos. Koliko kalorija? Ovdje ćemo se zadržati samo na osnovnoj informaciji da taj iznos ovisi o stupnju uhranjenosti i planiranoj tjelesnoj aktivnosti bolesnika, a o detaljima kako se do toga dolazi bit će riječi u nastavku u kojemu se opisuje postupak planiranja dijete za konkretnog bolesnika. Recimo još i to da je krajnji cilj ovih mjera približavanje tjelesne mase (težine) onoj veličini koja bi bila idealna za bolesnika te da se korsni efekti mogu zapaziti već pri njenom smanjenju od 5 - 10 posto.

 

Sastav nutrijenata

Kao i svaki oblik zdrave prehrane, tako i dijabetička dijeta mora osigurati sve nutrijente potrebne za normalno funkcioniranje organizma i njegov rast i razvoj. To su ugljikohidrati, masti i bjelančevine, kao glavni izvori energije, te vitamini i minerali ‒ bitne i nezamjenjive tvari bez energetske vrijednosti. Optimalni odnos među njima jest:

  • ugljikohidrati    45 - 60%
  • masti                25 - 35%
  • bjelančevine    12 - 20%
  • vitamini i minerali (u malim količinama, nalaze se u različitim namirnicama)

ADA dijeta ‒ piramida pravilne prehrane

Kod nas se uglavnom rabe dijetne sheme u skladu s preporukama Američkog dijabetičkog društva - ADA ( The American dietetic association: clinical practice recommendations 1998.), naravno, s manjim preinakama i dopunama s obzirom na naše mogućnosti i navike (13). Ustaljeno je da se ova dijeta zorno prikazuje kao piramida zdrave prehrane, gdje su u bazi koja je najšira kruh i zamjene, potom slijede podjednako povrće i voće, iznad njih mlijeko i meso, dok su na samome vrhu koji je malen, masnoće i zamjene (slika 2.).

Slika 2. Piramida pravilne prehrane

Piramida

Mediteranska dijeta

Kao alternativa piramidi pravilne prehrane, kojoj i poprilično odgovara, mediteranska dijeta sadrži niži postotak ugljikohidrata, veći postotak masnoća i to jednostruko nezasićenih i povećani udio prehrambenih vlakana.  Za mediteransku prehranu pokazalo se da je zaslužna za bolje zdravstvene pokazatelje stanovnika mediteranskog područja (dugovječnost i manju učestalost kroničnih nezaraznih bolesti) u odnosu prema razvijenome zapadnom svijetu. Ono što je za ovu dijetu specifično jest veća zastupljenost ribe, povrća i maslinova ulja u svakodnevnoj prehrani, koja čaša vina (“bevande”), a manje mesa i životinjskih masnoća. Nažalost, velike promjene u načinu života, pa i prehrane, koje su zahvatile cijeli zapadni svijet, nisu izostavile ni mediteranski bazen, tako da je danas malo ostalo od navika starih dalmatinskih ribara i težaka (11).


U skladu s navedenim ADA preporukama sve se namirnice  dijele u 6 skupina:

  1.  kruh i zamjene
  2.  povrće
  3.  voće
  4.  meso i zamjene
  5.  mlijeko i zamjene
  6.  masnoće i zamjene.

Ugljikohidrati

Najveći dio dnevnoga energetskog unosa (45 - 60%) odnosi se na ugljikohidrate. U dijabetičkoj prehrani upotrebljavaju se samo složeni UH iz voća, povrća, leguminoza, integralnih žitarica i nemasnog mlijeka (škrob i dr.), i to zbog njihove polagane razgradnje i postupne resorpcije glukoze iz probavnog trakta u krv (niskoga glikemičkog indeksa). Uzimanje jednostavnih šećera (saharoze) nije dobro zbog brze resorpcije iz probavnog trakta i brzog porasta razine glukoze u krvi, pa bi ih trebalo izbjegavati. Ipak, u Hrvatskim smjernicama se navodi da konzumni šećer može biti dijelom složenog obroka i činiti do 5 - 10% ukupnog energetskog unosa.

Glikemijski indeks

Glikemijski indeks je pokazatelj brzine kojom ugljikohidrati iz hrane povisuju razinu glukoze u krvi (vidi tablicu). Raspon se kreće od 1 (najsporije) do 100 (najbrže), što odgovara čistoj glukozi. Ipak, stvarna brzina porasta glukoze ovisi i o tome koja se hrana kombinira s ugljikohidratima. Namirnice dijelimo na one s niskim GI-om (manji od 55), srednjim (56 – 69) i visokim (preko 70). Brzi porast razine glukoze nakon unosa ugljikohidrata s visokim glikemijskim indeksom dovodi do snažne stimulacije gušterače na lučenje inzulina što onda izaziva pad glukoze u krvi (hipoglikemiju), glad i neodgodivu potrebu za jelom i povećani nekontrolirani unos kalorija, što je jedan od razloga debljanja. Nasuprot tome, složeni ugljikohidrati s niskim GI-om sporo se razgrađuju, sporo resorbiraju, sporije dižu razinu glukoze i izazivaju blaži inzulinski porast, manju potrebu za jelom, što  rezultira manjim rizikom od debljanja i nastanka drugih metaboličkih poremećaja. Jasno je da su namirnica s nižim GI-om uvijek bolji izbor.

Tablica: Glikemijski indeksi

Glindex

Bjelančevine

Bjelančevine su potrebne kao građevni materijal, za rad enzimskih sustava i sintezu hormona. Nalaze se u mesu, mlijeku, bjelanjku, mahunarkama te u manjim količinama u žitaricama.

Bjelančevine životinjskog podrijetla, za razliku od biljnih, sadržavaju i esencijalne (bitne) aminokiseline. To je osobito važno znati pri vegetarijanskoj prehrani. Meso i mlijeko uz bjelančevine sadržavaju dosta zasićenih masnoća i kolesterola, pa to treba imati na umu pri sastavljanju jelovnika. Riblje meso je namirnica, koju bi zbog sadržaja kvalitetnih bjelančevina te nezasićenih masnoća, vitamina i minerala, trebalo daleko više koristiti nego što to činimo danas.

Preporučeni unos bjelančevina za osobe s urednom bubrežnom funkcijom je od 15% do 20% ukupnoga dnevnog energetskog unosa, odnosno od 0,8 do 1.0 g/ kg tjelesne težine, dok u bolesnika s bubrežnim oštećenjem ne smije prelaziti 0.8 g/kg tjelesne težine.

 Masti

Uz to što su vrijedan energijski izvor, masti sadrže u sebi topive vitamine (D, E, K, A), koji imaju važne uloge u različitim fiziološkim procesima. Njihov udio u dnevnom kalorijskom unosu ne bi trebao prelaziti 35%. U dijabetičkoj dijeti preporučuju se masti biljnog podrijetla ‒ biljna ulja zbog sadržaja nezasićenih i esencijalnih (bitnih) masnih kiselina. Masnoće životinjskog podrijetla zbog visokog sadržaja zasićenih masnih kiselina i kolesterola, koji su poznati aterogeni čimbenici (pridonose nastanku oštećenja krvnih žila), razumno je zamijeniti biljnima.

Zasićenih masti u prehrani ne bi smjelo biti više od 7% dnevnog kalorijskog unosa. Izvor su im namirnice: maslac, tučeno i kiselo vrhnje, tvrdi sirevi, janjetina, svinjetina, slanina, čvarci, kobasice, patka, čokolada, kokosovo ulje. Dobro je znati da zasićene masne kiseline kratkog lanca i stearinska masna kiselina imaju mali učinak na porast kolesterola. Ovom kiselinom bogati su slanina, svinjetina, janjetina, mliječna mast, kakao, maslac i čokolada. Od mesne hrane najmanje kolesterola i zasićenih masti ima u pilećim i purećim prsima te u ribi.

Transmasne kiseline se nalaze u djelomično hidrogeniziranom ulju, brzoj hrani,  krekerima, keksu, kolačima, krafnama, grickalicama, namazima od lješnjaka, a dnevni im kalorijski unos ne bi trebao prelaziti 1% od ukupnog unosa. Prekomjeran unos transmasti (masti koje nastaju hidrogenacijom - postupkom kojim se od tekućeg ulja proizvode čvrste masti) povećava LDL (loš) kolesterol. Kolesterol koji treba ograničiti do 200 mg dnevno nalazi se osobito u ovim namirnicama: iznutricama, žumanjku, jetrenoj pašteti, suhomesnatim proizvodima, masnom mesu, tvrdim i polutvrdim sirevima, vrhnju, hobotnicama, lignjama škampima, dagnjama, kamenicama, morskim plodovima, biskvitu.

Višestruko nezasićene masne kiseline mogu zauzeti 10% dnevnoga energijskog unosa. Višestruko nezasićene masne kiseline omega – 6 (linolna) i omega – 3 (alfa linolenska) su potrebne za normalne metaboličke procese. Potrebno ih je unositi hranom jer ih organizam ne može proizvoditi (esencijalne tvari), a nalaze se u kukuruzu, suncokretu, soji, sezamu, orasima i maku.

Jednostruko nezasićene masne kiseline  trebale bi biti najzastupljenije u prehrani. One se nalaze u namirnicama: maslinovu, kukuruzovu i repičinu ulju, orašastim plodovima (bademi, lješnjaci), sjemenkama sezama i maka, kikirikiju, avokadu, kukuruzu, müsliju, mlijeku i mliječnim proizvodima, margarinu, skuši, srdeli, tuni. Da bismo osigurali dovoljan unos ovih masnih kiselina potrebno je bar 2 – 3 puta tjedno imati ribu na jelovniku, osobito sitnu plavu ribu.

Biljna vlakna

Biljna vlakna su sastavni dijelovi namirnica biljnog podrijetla – žitarica, povrća, voća. Ona su neprobavljiva. U probavnom traktu vlakna usporavaju resorpciju glukoze, a vežući na sebe  tekućinu i svojim volumenom potiču crijevnu peristaltiku. Na taj način ona omogućuju urednu probavu i redovito pražnjenje crijeva. Nedostatak biljnih vlakana u hrani rezultirat će zatvorom (opstipacijom). Dokazano je da korištenje biljnih vlakana pridonosi prevenciji malignih bolesti probavnog trakta. Zbog toga dijabetička dijeta, kao i općenito zdrava prehrana, uključuje korištenje cjelovitih namirnica kojima rafiniranjem nisu uklonjena njihova vlakna. Poželjna dnevna količina dijetnih vlakana iz različitih izvora jest od 25 g do 35 g u nekoliko obroka. Zato je potrebno uzimati i 2 - 3 puta dnevno po 100 g svježeg povrća i voća (salate, kupus, krastavce i dr.).

Sol

Bez soli, to se oduvijek zna, nema života. Ali danas znamo i to da je višak soli u hrani jedan od glavnih uzroka visokoga krvnog tlaka, kao i to da je u dijabetičkih bolesnika kontrola tlaka gotovo jednako važna kao i regulacija glukoze u krvi. Zbog toga se bolesnicima s dijabetesom i hipertenzijom savjetuje ograničenje dnevnog unosa soli u hrani do 6 grama, a onima s oštećenjem bubrega još veće. Radi orijentacije, samo jedna žličica soli teži 6 grama. Bolesnicima se obično savjetuje da ne dosoljavaju hranu, da izbjegavaju onu s većim sadržajem soli kao što su suhomesnati proizvodi, konzervirana riba, mesni ekstrakti, gotove kocke za juhu, slane grickalice, zamrznuta hrana, sirni namazi i sl., a da povećaju unos voća i povrća.

Alkohol

U svim ranijim preporukama za dijabetičku prehranu stajalo je kako alkoholu nema mjesta. Međutim, rezultati nekih novijih ispitivanja pokazali su da umjerena konzumacija alkoholnih pića nema utjecaj na razinu glukoze i inzulina i da ima pozitivne učinke na prevenciju kardiovaskularnih bolesti, kao i same šećerne bolesti. Jedino ako se alkohol konzumira uz ugljikohidrate može doći do povećanja razine šećera u krvi.

Bolesnici koji su na inzulinskoj terapiji ili na peroralnim hipoglikemicima ne bi smjeli piti alkohol zbog mogućnosti hipoglikemije, jer razgradni produkti alkohola blokiraju stvaranje glukoze u jetri (glukoneogenezu). Zbog svega navedenog, iako treba imati na umu njegovu kalorijsku   vrijednost, nove smjernice dopuštaju alkohol u malim količinama ‒ najviše jednu čašu za žene, a dvije za muškarce i to uz hranu.  Zbog moguće noćne hipoglikemije treba izbjegavati uzimanje alkohola uvečer. A radi orijentacije, jedno alkoholno piće znači 350 ml piva, 150 ml vina i 44 ml žestokog pića.


Ritam i broj obroka

Raspodjela na više manjih obroka smanjuje zahtjeve prema oštećenoj gušterači i sprečava veća kolebanja šećera u krvi. Uz pravilnu prehranu, što znači i više manjih obroka, preostala funkcija gušterače, odnosno smanjena sekrecija inzulina bit će dostatna za održavanje normalne razine šećera u krvi. To ne bi bilo moguće ako bi se ista količina hrane pojela odjedanput. (Sjetimo se, nositi na leđima 100 kg ne bi bilo baš lako, ali malo ‒ pomalo, možemo svi.) Stoga se dnevno potrebna hrana dijeli na tri glavna obroka ‒ doručak, ručak i večeru, kojima se, ovisno o vrsti terapije pridodaju dva međuobroka i mali obrok prije spavanja.

Bolesnici koji se liječe samo dijetom, kao i oni na tabletama mogu uzimati pet do šest obroka dnevno. Jednak broj obroka mogu uzimati i oni koji su na kombinaciji jedne doze dugodjelujućeg inzulina i peroralne terapije. Bolesnicima koji primaju predmiješane analoge inzulina (kombinaciju kratko i srednjedugodjelujućeg inzulina) u dvije ili tri doze, ili intenziviranu terapiju (tri doze kratko i jednu do dvije doze dugodjelujućeg inzulina), bit će dovoljna samo tri obroka. Svi oni  mogu, prema potrebi ili želji, ostaviti neki mali dio od glavnog obroka za međuobrok ili prije spavanja.

Raznovrsnost namirnica osigurava potrebnu zastupljenost svih bitnih nutrijenata – ugljikohidrata, proteina i masti te vitamina i minerala koji se nalaze u različitim namirnicama u vrlo malim količinama. Jednolična prehrana neminovno vodi u manjak bilo koje, od ovih, za život važnih tvari.

Dijeta - izrada konkretnog plana

Treba znati, ipak, da je bar za početnu edukaciju o dijabetičkoj prehrani potrebna pomoć stručnog tima ‒ dijabetologa, medicinske sestre i nutricionista, jer bi se svatko lako mogao izgubiti u tom prilično velikom broju novih podataka, zahtjeva i imperativa. Pogotovo ako se uzme u obzir razumljivo stanje emocionalnog stresa zbog posve nove životne situacije - spoznaje o dijagnozi doživotne bolesti. Edukacija je proces koji pretpostavlja ne samo znanje i iskustvo, nego i razrađenu metodologiju i didaktička sredstva, koja olakšavaju prijenos znanja i vještina na bolesnika.

Kao što je već navedeno u planiranju dijete u pravilu se svakom bolesniku pristupa individualno, vodeći brigu o tipu bolesti, vrsti terapije, o komplikacijama, dobi, spolu, uhranjenosti, o tjelesnoj aktivnosti, vrsti posla, navikama, običajima itd. Uz temeljitu praktičnu pouku, potrebno je bolesnika opskrbiti i pisanim materijalima s uputama u vidu tablica s popisima namirnica, primjerima dnevnog jelovnika i svime drugim što je potrebno. Nakon početne individualne edukacije, ta će se poslije provjeravati, ponavljati i dopunjavati pri svakom sljedećem dolasku.

Da bi se pristupilo sastavljanju konkretnog plana prehrane najprije je potrebno izmjeriti bolesniku visinu (V) i težinu (T), na temelju čega se izračunava njegov indeks tjelesne mase (ITM), koji je dobra mjera uhranjenosti. Korisna mjera uhranjenosti jest i opseg struka (OS). Nakon toga izračunavamo kolika je njegova dnevna energetska potreba, koja uključuje energiju za bazalni metabolizam i za tjelesnu aktivnost tijekom dana. Čini se komplicirano, ali ne treba se bojati; kada se dobije cjelovit uvid sve je jednostavnije. Idemo postupno. Evo najprije pregleda svih stavki koje moramo znati:

  • tjelesna visina - TV
  • tjelesna težina (masa) - TT
  • opseg struka - OS
  • standardna (idealna) tjelesna težina - STT
  • indeks tjelesne mase - ITM
  • energetska potrošnja za bazalni metabolizam - BM
  • energetska potrošnja za dnevnu tjelesnu aktivnost
  • ukupna dnevna energetska potrošnja.

Stanardnu ili idealnu tjelesnu težinu očitavamo iz tablice u prilogu (tbl. 22.) Kako joj sam naziv kaže, to je ona težina koja bi bila idealna i kojoj težimo. Indeks tjelesne mase (ITM) izračunavamo tako što dijelimo tjelesnu masu (ili težinu) u kg s tjelesnom visinom u metrima na kvadrat:

                                          ITM = TT u kg/TV u m2


                                Tablica:  Indeks tjelesne mase (ITM)

Tablicatež

ITM: svoju visinu u tamnosivom vertikalnom stupcu povežite s težinom u horizontalnoj liniji i jednostavno očitajte vaš ITM u prvoj horizontalnoj liniji.

STT: tjelesna težina u tablici koja se poklapa s vašom visinom i ITM u rasponu od 19 – 25 odgovara vašoj standardnoj tjelesnoj težini (STT).

Na temelju indeksa tjelesne mase i opsega struka procjenjujemo stupanj uhranjenosti.                                

           Tablica: Stupanj uhranjenosti (prema ITM) i opsegu struka

 Uhranj

Ako je u muškaraca opseg struka ispod 102 cm, a u žena ispod 88 cm, riječ je o normalnoj uhranjenosti. Više vrijednosti su patološke i pokazatelj su povećanog kardiovaskularnog rizika, čak i u osoba normalne tjelesne težine.

Bazalni metabolizam

Kada smo sve ovo doznali, dakle podatke o stupnju uhranjenosti i idealnoj tjelesnoj težini idemo korak dalje. Na redu je procjena bazalnog metabolizma. To je ona energija koju organizam troši u potpunom mirovanju za rad unutarnjih organa – srca, pluća, nervnog sustava, za sve metaboličke procese i održavanje tjelesne temperature. Kod najvećeg broja ljudi na bazalni se metabolizam troši oko 60% od ukupnih energijskih potreba. Ima više načina izračuna bazalnog metabolizma, a ovdje ćemo prikazati najjednostavniji:

Bazalni metabolizam (BM) = standardna tjelesna težina (STT) x 25 kcal

Energijski utrošak za tjelesnu aktivnost

Osim za bazalni metabolizam organizam troši dio energije za tjelesnu aktivnost. Jedan mali dio troši se na samu probavu hrane i apsorpciju hranjivih tvari iz probavnog trakta, što ćemo ovdje, da stvari ne usložnjavamo, zanemariti.

Energijski utrošak za tjelesnu aktivnost (ETA)=

STT u kg x 3 kcal (za najmanju tjelesnu aktivnost)

STT u kg x 5 kcal (za umjerenu tjelesnu aktivnost)

STT u kg x 10 kcal (za tešku tjelesnu aktivnost)

Kako se vidi iz formule, dnevnu energijsku potrošnju za tjelesnu aktivnost izračunavamo tako da množimo standardnu tjelesnu težinu izraženu u kg (STT u kg) s brojevima 3; 5; ili 10 kcal, ovisno o procjeni intenziteta tjelesne aktivnosti: 3 – za najmanju, 5 – za umjerenu i 10 – za tešku. Ukupna dnevna energijska potrošnja

Kad smo izračunali potrebe za bazalni metabolizam i za tjelesnu aktivnost jednostavno zbrojimo te dvije vrijednosti i dobit ćemo ukupnu dnevnu energijsku potrošnju, koju treba pokriti odgovarajućim unosom hrane.

             Ukupna dnevna energijska potrošnja (UEP)  =

Bazalni metabolizam + Energijski utrošak za tjelesnu aktivnost

Ovdje ćemo na koncu uključiti i stanje uhranjenosti bolesnika prema kojemu ćemo pothranjenima pridodati, a pretilima oduzeti 250 ‒ 500 kcal dnevno, ovisno o stupnju uhranjenosti, što bi ih trebalo postupno približiti njihovoj standardnoj tjelesnoj težini. (tbl. 12.) Slijedi  tablica i nekoliko primjera izračuna dnevne energijske potrošnje.

Primjer br. 1

STT: 80 kg, ITM: 25 (normalno uhranjen), tjelesna aktivnost mala

Dnevna energ. potreba = (STT x 25) + (STT x 3) = (80 x 25) + (80 x 3) = 2000 +240 = 2400 kcal/dan

 

                               Tablica:  Izračun dnevne energijske potrošnje

Ukupna potr

Kratice: BM: mazalni metabolizam, UEP: ukupna dnevna energijska potrošnja, ETA:energija za tjelesnu aktivnost, ITM: indeks tjelesne mase, STT: standardna tjelesna težina

Primjer br. 2

STT: 70 kg, ITM: 35 (gojazan), tjelesna aktivnost mala

Dnevna energ. potreba =(STT x 25) + (STT x 3) - 250 = (70 x 25) + (70 x 3) – 250 = 1750 + 210 – 250 =1710 kcal/dan

Primjer br. 3

STT: 65 kg, ITM: 17 (pothranjen), tjelesna aktivnost osrednja

Dnevna energ. potreba = (STT x 25) + (STTx 5) + 500 = (65 x 25) + (65 x 5) + 500 = 1625 + 325 + 500= 2450 kcal/dan

 

Još jedan način izračuna

Energijska potrošnja za tjelesnu aktivnost može se procijeniti i kao postotak energije bazalnog metabolizma ovisno o težini planirane tjelesne aktivnosti. U tablici br. 11. prikazano je koliki je utrošak energije za tjelesnu aktivnost, ovisno o njezinu intenzitetu, prikazan kao postotak energije bazalnog metabolizma.

Energijska potrošnja na tjelesnu aktivnost kao postotak bazalnog metabolizma

Tjelesna aktivnost

% bazalnog metabolizma

Opis aktivnosti

sjedeći

25

odmaranje, malo aktivnosti

lagana

35

povremena, neplanirana aktivnost

umjerena

55

dnevna planirana aktivnost

teška

75

dnevna planirana aktivnost, više sati neprestanog  vježbanja

iznimno teška

105

treniranje za natjecanje

Kad nam je poznato koliko se energije troši za bazalni metabolizam iz postotaka navedenih u tablici lako je izračunati koliko još treba dodati za određenu razinu tjelesne aktivnosti. Primjerice, ako je energija bazalnog metabolizma 1500 kcl, za iznimno tešku tjelovježbu treba planirati još 105 posto te vrijednosti, dakle blizu još toliko. A potom dalje nastavljamo kako smo već naučili ‒ zbrajamo energijske potrebe za bazalni metabolizam s onima za tjelesnu aktivnost i dobivamo ono što nam treba – ukupnu dnevnu potrošnju.

Uz ovaj bitni podatak o ukupnoj dnevnoj energijskoj potrošnji  potrebne su nam još tri stavke:

  • usvajanje pojmova “jedinica” i “serviranje”, kao mjera za raspodjelu hrane
  • opis namirnica po skupinama
  • razrađeni prijedlozi dnevnih jelovnika.

 Raspodjela hrane na obroke

Prema ADA preporukama raspodjela hrane na obroke provodi se s pomoću tzv. jedinica”  i “serviranja” pojedinih skupina namirnica. Jedinica označava točno određenu količinu namirnice, njezinu kalorijsku vrijednost i sastav.

Primjerice, jednoj jedinici iz skupine kruh i zamjene odgovara pola kriške kruha ( 25 g) koja sadržava 15 g ugljikohidrata, 3 g bjelančevina, a njezina energetska vrijednost  jest 73 kcal.

Ili, jednoj jedinici iz skupine mlijeko i zamjene odgovara 1 šalica (240 g) konzumnog mlijeka, a sadržava 12 g ugljikohidrata, 8 g bjelančevina i 7 g masnoće, a energetska joj je vrijednost 143 kcal. I tako redom, što se najbolje vidi u tablicama (popisu) pojedinih skupina namirnica.

Serviranje  označava  količinu  određene  namirnice  koju  je  potrebno unijeti, kako bi po svemu odgovarala jednoj jedinici namirnice ‒ po količini UH-a, masti, bjelančevina i kilokalorija. Pojmovi jedinice i serviranja  gotovo su u potpunosti podudarni, a razlikuju se za svaku vrstu namirnica. Dnevna količina namirnica u jedinicama, najčešće se kreće u sljedećim okvirima.

  • kruh i zamjene 3 - 9 jed.
  • povrće 3 - 5 jed.
  • voće 3 - 5 jed.
  • mlijeko 1 - 2 jed.
  • meso 4 - 10 jed. i
  • masnoće 3 - 5 jed. 

Energijska vrijednost hrane: kcal i kJ

Energijska vrijednost hrane izražava se u međunarodnim jedinicama kilodžulima (kJ) na 1 gram namirnice i tradicionalnim jedinicama kilokalorijama (kcal). Kako se kilokalorije još uvijek češće koriste u svakodnevnoj praksi, iz praktičnih razloga isto je učinjeno i u ovoj knjizi. Ako želimo izraziti vrijednost namirnice u kJ onda vrijednost u kcal  množimo sa 4.22. Obrnuto, ako je želimo izraziti u kcal, vrijednost u kJ dijelimo sa 4.22

kcal x 4.22 = kJ; kJ: 4.22 =kcal          


Popis namirnica po skupinama

  1. I. Kruh i zamjene

1 jedinica (kcal: 73, UH: 15 g, BJ: 3 g, M: trag)

Kruh bijeli i polubijeli 1/2 kriške (25g), crni, miješani, raženi 1/2 kriške (30g), kukuruzni 1/2 kriške (50g), graham 1/2 kriške (35g ), pecivo (30g), tost (23g), dvopek (19g), pereci (19g), biskvit (20g), lisnato tijesto (18g), kokice (20g), piškote (20g), keksi (20g), slani štapići (20), štrukli (25g), kesten (45g), grah (25g), bob (25g), kukuruz u klipu (55g), mladi krumpir (100g), zreli krumpir (80g), suha leća (25g), slanutak (25 g), soja (15g), sojino brašno (15g), brašno - hel- jda, ječam, pšenica, raž, proso, zob (22g), tjestenina (20g), riža (20g)

  1. II. Mlijeko i zamjene

1 jedinica (kcal:110 - 120, UH: 8 - 14g, BJ: 6 - 12g, M: 2-6g)

kravlje mlijeko 3.5% (190g), mlijeko 3.2% (200g), mlijeko 2.8% (200g), mlijeko 1.5% (300g), mlijeko 0.5% (300g), fermentirani proiz- vodi: jogurt 3.2% (200g), jogurt 2.8% (180g), jogurt 1.5% (240g), jogurt 0.1% (300g), kefir (180g), mlaćenica (280g), acidofil 3.2% (200g), jogurt s probiotikom 1.5% (240g)

(Punomasno mlijeko s 3.2 % mliječne masnoće sadržava mnogo zasićenih masnoća i kolesterola, te ga nije uputno trošiti, kao ni homogenizirano trajno mlijeko jer se kod njega nakon kuhanja ne mogu obrati masnoće).

III. Povrće

1 jedinica (kcal: 24 - 26, UH: 2 - 6 g, BJ: 1 - 3 g, M: 0)

blitva (200g), kelj (100g), prokulica (100g), kupus (120g), zelena salata (180g), špinat (200g), artičok (150g), brokula (100g), cvjetača (100g), mahune mlade (140g), mahune zrele (100g), krastavci (180g), paprika zelena (150g), paprika žuta (100g), patlidžan (150g), rajčica (180g), tikva (150), zelene tikvice (150g), šparoge divlje (70g), vrtne(100g), crveni luk (100g), bijeli luk (100g), poriluk (80g), cikla (70g), hren (40g), mrkva (70g), rotkvica (150g), bijela repa (100g), šampinjoni (150g), vrganj (100g)

  1. IV. Voće

1 jedinica (kcal: 60, UH: 13 - 15g, BJ: 0 -3g, M: 0 g)

jabuka (150g), naranča crvena (150g), naranča žuta (170g), mandarinka (180g), grejpfrut (200g), borovnice (100g), grožđe bijelo (90g), grožđe crno (100g), jagode (220g), maline (240g), ribiz crveni (280g), kruška (180g), dunja (240g), breskva (160g), marelica (200g), nektarina (120g), šljiva (150g), trešnje (120g), višnje (150g), ananas (130g), banane (80g), avokado (50g), kivi (150g), mango (100g), dinja ( 250g), lubenica (250g), smokve (140g), šipak - nar (80g), sušene datulje (20g), sušene smokve ( 25g), voćne prerađevine: kompot od ananasa (80g), od bresaka (70g), od krušaka (80g), od marelica (60g), od šljiva (80g), od trešanja ili višanja (80g), sok od limuna (180g), od grejpfruta (200g), od mandarinki (140g), od naranče (140g)

  1. V. Meso i zamjene

Vrlo mršavo meso

1 jedinica (kcal: 35, UH: 0g, BJ: 7g, M: 0-1g)

30 g u pripremljenom stanju: perad (pileće bijelo meso, pureće bijelo meso, kokošje bijelo meso), ribe (bijela i plava morska riba, potočna pastrva), rakovi, rakovica, škampi, jastog, školjke, divljač (patka, fazan, srnetina, zec), noj, sir (1 g ili manje masnoće na 30 g sira), svježi posni sir od obranog mlijeka bez masnoće ( 60 g), dva bjelanjka od jajeta.

Mršavo meso (Meso I)

1 jedinica (kcal:55, UH: 0 g, BJ: 7g,  M: 3g)

30  g  u  pripremljenom  stanju:  junetina,  teletina,  svinjetina  (čisto meso, but, lopatica, kotleti, ruža) , jaretina, kozje meso (but, stegno), perad (tamno meso, bez kože), slatkovodne ribe, morske ribe, šunka nemasna prešana, svježi kravlji sir 60 g, mliječni namaz 35 g

Srednje masno meso - Meso II

1 jedinica (kcal: 73, UH:0g, BJ: 7g, M: 5g)

30 g u pripremljenom stanju: junetina (but, rebra, odresci), svinjetina (lopatica, but, plećka), janjetina (rebra, lopatica, noga), perad s kožom (piletina, purica, patka, guska), teletina (kotleti)

Jako masno meso Meso III ( 20% masnoće)

1 jedinica (kcal:100, UH: 0,7 g, BJ: 7g, masnoće: 8g)

30 g junetine (prsa, but, rebra, koljenica, plećka), svinjetina (kare, but, rebra), janjetina (prsa), teletina (prsa), mesni proizvodi (svježi narezak, kobasice)

Ostali proizvodi (sir, mesni proizvodi, jaja)

1 jedinica (kcal 70 - 98, UH: 0 g, BJ: 3 - 12g, M: 1 - 7g)

kravlji svježi sir od obranog mlijeka (100 g, 72 kcal), kravlji svježi sir (35 g, 76 kcal), Edamer sir 30% (20 g, 69 kcal), Ementaler (20 g, 77 kcal), Gouda punomasni (20 g, 78 kcal), Mozzarella (35 g, 78 kcal), sirni namaz 30% (35 g, 77 kcal), topljeni sir 35% (35 g, 75 kcal), Fetta sir (30 g, 76 kcal), jetrena pašteta (22 g, 72 kcal), hrenovke (23 g, 72 kcal), kobasica prosjek (18 g, 72 kcal), pureće hrenovke (30 g, 79 kcal), šunka delikates ‒ pureća i pileća prsa u ovitku (60 g, 70 kcal), salama šunkerica (30 g, 73 kcal), pureća i pileća pašteta (30 g, 68 kcal),  kokošje jaje (65 g, 98 kcal), sojino mlijeko 1 šalica (240 g)

  1. VI. Masnoće i zamjene

1 jedinica (kcal: 45, UH:0g, BJ:0, M: 5g)

Pretežno nezasićene masnoće: maslinovo ulje (5 g - 1 čajna žlica), suncokretovo (5 g), sojino (5 g), repičino (5 g), bućino (5 g), kukuruzno (5 g), margarin (6 g), margo (8 g), omegol (8 g). Zasićene masnoće: kiselo vrhnje (20 g), kiselo vrhnje (30 g), mliječni namaz 75% (20 g), maslac (6 g), svinjska mast (5 g), kokosovo i palmino ulje (5 g).

Ostale masnoće (orašasti plodovi, sjemenke): badem (8 g), lješnjak, orah (7 g), sjemenke bundeve, sezama, suncokreta, lana, maka, suhe (8 g), čvarci: (6 g), suha slanina (6 g), majoneza (6 g), zelene masline, slane, konzervirane (45 g), kikiriki (8 g)

(Pretežito jednonezasićene masnoće: maslinovo ulje 1 č. žlica (5 g), margarin od sojina zrna 1 č. žlica (5 g), masline zrele 5 srednjih (10 g), kikiriki 20 manjih (10 g), kokosov orah 1 vel. žlica (15 g), lješnjak

5 kom (10 g), pistacije 20 kom (10 g).

Pretežito zasićene masnoće: maslac 1 č. žlica (5 g), mast 1 č. žlica (5 g),vrhnje kiselo (12% masnoće) 2 vel. žlice (15 g), tartar umak 1 čajna žlica (5 g), sušena slanina 10 g

 

Dodatak: Enteralni prehrambeni pripravci

Američko udruženje dijabetologa (ADA) godine 2008. uvelo je u službene stavove o prehrani dijabetičkih bolesnika preporuku za korištenje niskokaloričnih enteralnih pripravaka jednom ili dvaput dnevno kao zamjenu za uobičajene obroke. Takvi su pripravci niskokalorični, sadržavaju sporootpuštajuće ugljikohidrate niskog glikemijskog indeksa, jednonezasićene masne kiseline i prehrambena vlakna, a jedan od njih je Glucerna SR. Provedena ispitivanja su pokazala da uzimanje takvih pripravaka pomaže regulaciji šećerne bolesti i smanjenju tjelesne težine (15, 16, 17, 18).

 

                    Tablica: Dijabetička dijeta 1000 ‒ 2700 kcal

Dijeta

  1. Izaberite jednu od 9 dijeta prema svojoj izračunatoj dnevnoj energetskoj potrebi. Detaljnije razrađene dijete vidite u tablicama 13. – 21.
  2. Bolesnici na 2 ili 3 doze predmiješanog analoga inzulina, kao i oni na intenziviranoj terapiji mogu uzimati samo 3 glavna obroka dnevno.
  3. Ostali koji su samo na dijeti, na tabletama, ili na kombinaciji tableta i bazalnog inzulina mogu uz 3 glavna obroka uzimati do- datna 2 međuobroka i 1 prije spavanja.
  4. Za međuobroke se obično uzima voće (onima s tri obroka prido- daje se doručku i ručku), a prije spavanja 1 jed. mlijeka, 1 - 2 je- dinice kruha, eventualno još nešto što se ostavi od večere.
  5. Samo namirnice unutar iste skupine mogu se mijenjati po volji.            

 


Kako sastaviti dnevni plan prehrane

Sada kada imamo sve što nam je potrebno ‒ definiranu dnevnu potrebu, popis namirnica, okvirni plan za dnevni jelovnik i kad vladamo mjernim jedinicama za raspodjelu namirnica, preostaje nam samo:

  • zabrati jedan od prijedloga jelovnika koji je najbliži izračunatoj dnevnoj energetskoj potrebi u nastavku (tbl. od br. 13. do br. 21.), potom
  • iz popisa namirnica po skupinama birati one koje želimo za pojedine obroke, a koje se uklapaju u predloženi dnevni raspored ‒ jelovnik.

U dnevnom jelovniku definirano je sve: ukupna dnevna energetska vrijednost hrane, kao i pojedinačnih obroka, njihov raspored i broj, broj jedinica namirnica odnosno serviranja za pojedine obroke, prema kojima se potom biraju konkretne namirnice po želji iz njihova popisa. Namirnice se mogu birati samo unutar iste skupine.

Svaki obrok mora sadržavati namirnice prema jelovniku u točno određenoj količini i sastavu (i broju jedinica). Hranu je u početku potrebno vagati ili mjeriti, kasnije je dovoljno mjerenje odoka uz korištenje posuda poznatog volumena.

I sada bi trebalo biti sve pod kontrolom; uz spomenute popise namirnica, njihov dnevni raspored po obrocima, definiranu ukupnu dnevnu energetsku vrijednost hrane, razumijevanje pojma “jedinice” i  predviđenu dnevnu aktivnost, svatko uz malo truda i bez većih teškoća može sam sebi kreirati dnevni jelovnik prema vlastitom izboru i mogućnostima.

Nakon što smo izabrali prijedlog dnevnog jelovnika koji nam odgovara po svojoj energetskoj vrijednosti, na kojem su prikazani brojevi jedinica svih predviđenih namirnica, preostaje nam samo po po vlastitoj želji izabrati iz popisa namirnica one koje želimo. Ostalo je stvar kulinarske vještine.

Voće se po želji može konzumirati uz glavne obroke ili kao međuobroke. Jedino oni koji primaju dvije dnevne doze inzulina – kombinaciju kratko i dugodjelujućega, mogu uzeti mali obrok prije spavanja (ostaviti od večere 1 jed. mlijeka i 1 jed. kruha, eventualno još nešto) kako bi prevenirali noćnu hipoglikemiju.

Bolesnici na 2 ili 3 doze predmiješanoga analoga inzulina (sintetski inzulin), kao i oni na intenziviranoj terapiji (3 injekcije (bolusa) kratkodjelujućeg inzulina i 1 ‒ 2 injekcije dugodjelujućeg) mogu uzimati samo 3 glavna obroka na dan. Ostali, koji su samo na dijeti, na tabletama, ili na kombinaciji tableta i bazalnog inzulina mogu uz 3 glavna obroka uzimati i 2 međuobroka tijekom dana i 1 prije spavanja (za međuobroke voće, a prije spavanja 1 jed. mlijeka i po potrebi 1 - 2 jedinice kruha).

 

Prijedlog za glavni obrok tijekom tjedna

Uz sve navedeno i uz najbolju logistiku često na kraju ostaje dilema: a što bismo danas? Evo prijedloga za glavni obrok tijekom dana. Za ostale obroke ćete se već lakše snaći.

Ponedjeljak:  govedska juha, tjestenina, juneće meso, salata, voće, kolač

Utorak:         riblja juha, riba, blitva - krumpir, salata zelena, kolač voćni

Srijeda:        govedska juha, tjestenina, goveđe meso, salata, kolač, voće

Četvrtak:       juha od gljiva, vrganji (bukovača) na žaru, kruh, tikvice na žaru, salata - rajčica, krastavac, voćna salata

Petak:           riblja juha, riba, riža, zelena salata, kruh, voće, kolač

Subota:         juha od povrća (brokula, karfiol), pureći filet, krompir pire, salata, voće, puding

Nedjelja:       pileća juha, pile pečeno, krompir restani, salata zelena, voće, kolač


             Farmakoterapija šećerne bolesti

Nakon uvida u opće principe liječenja, a prije nego što pređemo na praktične aspekte dijabetičke dijete, ukratko ćemo se osvrnuti na medikamentnu terapiju šećerne bolesti. Već je više puta istaknuto da to liječenje, bez obzira na tip bolesti, počinje primjenom temeljnih principa - dijete i tjelovježbe.

I dok je kod tipa 1 bolesti od početka potrebna inzulinska terapija, kod tipa 2, ako se uz temeljno liječenje ne postiže dobra kontrola, započinje se s primjenom nekog od lijekova kojih danas ima nekoliko vrsta, različitih po svome djelovanju i načinu primjene – kao tablete ili injekcije, da bi se, ako i ovi zakažu  uključio i inzulin. Ovo je jedno od područja u kome se posljednjih godina svako malo pojavljuju novi lijekovi i novi pripravci, što zahtijeva priličan trud i umijeće kako bi se racionalno koristili. Evo najkraćeg prikaza glavnih skupina.

  Lijekovi za tip 2 dijabetesa

  1. a) Lijekovi koji pojačavaju učinak inzulina odnosno smanjuju inzulinsku rezistenciju:
  • metformin (Gluformin, Belformin, Glucophage, Siofor…)
  • glitazon (Pioglitazon).
  1. b) Lijekovi koji stimuliraju beta stanice gušterače na lučenje inzulina – sekretagozi:
  • preparati sulfonilureje, samo novije generacije – gliklazid (Diaprel MR), glimepirid (Amaryl) i glikvidon (Glurenorm), glibenclamid
  • glinidi (Novonorm).
  1. c) Inhibitori crijevnih glukozidaza – enzima koji razgrađuju polisaharide do glukoze:
  • acarboza (Glucobay)
  1. d) Inkretinski pojačivači - glitini (blokatori dipeptidil peptidaze 4 - DPP-4 )
  • sitagliptin (Januvia, Janumet tbl)
  • vildagliptin (Galvus, Eucreas tbl)
  • saxagliptin (Onglyza, Kombiglyze XR)
  • linagliptin (Tradjenta, Jentadueto)
  • alogliptin (Vipidia, Vipdomet)
  1. e) Inkretinski mimetici
  • exenatide (Byetta, Bydureon amp. sc.)
  • liraglutid (Victosa amp. sc.)
  1. f) SGLT 2 inhibitori (selektivni i reverzibilni inhibitori ko-transportera 2 glukoze i  natrija u bubrežnim kanalićima
  • dapagliflozin (Forxiga).

Slijedi kratak osvrt na najvažnije predstavnike tih skupina.

Metformin

Metformin je lijek prvog izbora u liječenju šećerne bolesti tipa 2. Kao lijek za snižavanje razine šećera u krvi registriran je 1958. godine, ali je zatim neopravdano, zajedno s ostalim pripravcima iz skupine bigvanida (fenforminom, buforminom) povučen zbog ozbiljnih nuspojava (mliječne acidoze). Tijekom devedesetih godina vratio se na velika vrata, nakon što je  potvrđeno da je posve siguran ako se poštuju kontraindikacije odnosno ako se isključe bolesnici s težim bolestima bubrega, pluća, srca i slično.

Metformin djeluje tako što smanjuje otpuštanje glukoze iz jetre, ubrzava njezin ulazak u stanice mišićnog tkiva, kao i metabolizam, što povećava osjetljivost perifernih tkiva na inzulin odnosno smanjuje inzulinsku rezistenciju. Po učinkovitosti se ne razlikuje  bitno od donedavno najčešće korištenih preparata sulfonilureje, ali mu je prednost ta što ne izaziva hipoglikemiju i porast tjelesne težine. Uz svoje osnovne metaboličke učinke, kao i antiaterogeno djelovanje na kardiovaskularnom sustavu, uočena je i dokazana manja učestalost raka dojke i debelog crijeva, a čini se i drugih tumora, u bolesnika koji su ga primali.

Riječ je o sigurnom lijeku uz čiju se primjenu u oko 20% pacijenata pojavljuju uglavnom blaže i bezopasne nuspojave u vidu tegoba u predjelu želuca, napuhnutosti, lakših bolova u donjemu dijelu trbuha i proljeva. Tegobe se većinom spontano smiruju, a da bi se smanjile ili izbjegle savjetuje se početi s malim dozama uz postupno povećanje istih do 2 grama dnevno (maksimalno 3 grama). Najteža potencijalna komplikacija, mliječna acidoza (stanje u kojemu se u organizmu stvara više mliječne kiseline nego što se razgrađuje) iznimno je rijetka i može se posve izbjeći ako se lijek ne daje osobama s težim oboljenjima bubrega, srca i pluća, u stanjima šoka, tijekom akutnih infekcija i slično).


Glitazoni (pioglitazon)

Lijekovi iz skupine tiazolidindiona, od kojih je kod nas na tržištu prisutan samo Pioglitazon, povećavaju osjetljivost perifernih tkiva, osobito masnog na djelovanje inzulina, smanjujući tako inzulinsku rezistenciju kao bitnu odrednicu tipa 2 dijabetesa. Za potpuni učinak potrebno mu je pet do šest mjeseci. Prednost mu je što ne izaziva hipoglikemiju, a nedostatak – sklonost nakupljanju tekućine u tijelu i nastajanje otoka nogu, te je kontraindiciran u bolesnika s hipertenzijom i zatajivanjem srčane funkcije. U nekim je zemljama (Francuskoj, Njemačkoj) povučen jer je zapažena povezanost s nešto češćom pojavom karcinoma mokraćnog mjehura. Kod nas je dopušten uz isključenje onih osoba koje su liječene ili se liječe od karcinoma mjehura i onih s pojavama krvi u mokraći.

 

Preparati sulfonilureje

To su najstariji lijekovi za liječenje šećerne bolesti. Osnova njihova djelovanja jest poticanje beta stanica gušterače na lučenje inzulina. Danas su kod nas u uopotrebi samo preparati novijih generacija – gliklazid (Diaprel MR), glimepirid (Amaryl), glikvidon (Glurenorm) i sve manje glibenclamid. Donedavno najvažniji, danas zbog spoznaja o  nepovoljnim efektima – hipoglikemiji i porastu tjelesne težine, te iscrpljivanju betastanične funkcije, ovi se preparati daju tek kao zadnje sredstvo. Iako je osnovno djelovanje svih ovih oblika isto, neke razlike među njima uvjetuju njihov izbor s obzirom na osobitosti svakoga bolesnika. Tako će se onima s oštećenom bubrežnom funkcijom dati glikvidon, jer se eliminira iz organizma putem jetre (zaobilazi bubrege), dok bi za bolesnike s aterosklerotskim promjenama na krvožilnom sustavu lijekovi izbora bili gliklazid i glimepirid, uz čiju je primjenu uočena za 15% manja smrtnost od kardiovaskularnih incidenata. Zbog veće učestalosti hipoglikemija uz glibenklamid, osobito u starijih osoba i bolesnika sa slabijom bubrežnom funkcijom, sve više se ograničava, pa i isključuje njegova upotreba.

 

Glinidi (repaglinid - Novonorm)

Djelovanje ovih lijekova je slično sulfonilureji. Vežući se na iste receptore stimuliraju betastaničnu sekreciju inzulina, ali drugačije od sulfonilureje. Prednost im je brže i kraće djelovanje, te manja mogućnost nastanka hipoglikemije i manji rizik uz primjenu u bolesnika sa slabijom bubrežnom funkcijom. Uzimaju se prije obroka. U slučaju izostavljanja obroka – izostavlja se i lijek.

 

Inhibitori crijevnih glukozidaza (acarboza – Glucobay)

Ovi lijekovi blokiraju enzim glukozidazu u crijevima koja razgrađuju polisaharide do glukoze. Na taj način oni usporavanju crijevnu resorpciju glukoze nakon obroka i sprječavaju njezin porast u krvi, dok sami ostaju u crijevima neresorbirani. Česte nuspojave uz ovu terapiju jesu napuhnutost i pojačani vjetrovi zbog fermentacije nerazgrađenih ugljikohidrata. Da bi se malo ublažile ove nuspojave uvijek se počinje s manjim dozama.

 

Inkretinska terapija

Pri prolasku hrane kroz crijevo, njegova sluznica luči hormone inkretine. Jedan od njih jest peptid sličan glukagonu (GLP-1) koji utječe na lučenje inzulina i glukagona, ovisno o razini glukoze u krvi. Na taj način on pomaže regulaciji bez rizika od hipoglikemije. Djelovanje mu je kratko jer ga brzo razlaže enzim DPP - 4 (dipeptidilpeptidaza- 4). Kako bi djelovanje ovog inkretina (GLP-1) bilo iskoristivo u terapijskom smislu trebalo ga je produžiti, a to se postiglo na dva načina:

  • blokadom enzima DPP - 4 i
  • razvijanjem preparata s istim učinkom ali duljeg djelovanja (inkretinski mimetik).

Kod nas su se na tržištu najprije pojavili blokatori enzima DPP - 4 kao peroralni pripravci, nazvani gliptinima, među kojima su sitagliptin, vildagliptin i alogliptin. Ovi se lijekovi preporučuju kao dodatna terapija uz metformin, ako se samim metforminom nije postignula zadovoljavajuća regulacija ili kao jedini lijek u slučaju nepodnošenja metformina. Uz ovu terapiju nema rizika od hipoglikemije niti od porasta tjelesne težine, a i nuspojave su rijetke i blage.

Od inkretinskih mimetika kod nas su registrirani eksenatid i liraglutid. Na našem tržištu za sada su dostupni exenatide  (Byetta, ) i liraglutid (Victoza).Ovi se lijekovi daju kao subkutane injekcije dva puta dnevno, a već su u najavi pripravci s produženim djelovanjem koji će se davati jedan put na tjedan, pa i na mjesec. 

SGLT 2 inhibitori

Selektivni i reverzibilni inhibitori ko-transportera 2 glukoze i  natrija (dapagliflozin - Forxiga), kako se da naslutiti iz naslova, inhibiraju reabsorpciju glukoze iz bubrežnih kanalića i na taj način doprinose regulaciji glikemije u bolesnika s tipom 2 šećerne bolesti.

Ovi su lijekovi pogodni za liječenje bolesnika s tipom 2 šećerne bolesti i s višim stupnjem pretilosti (indeks tjelesne mase >35), u kojih nije postignuta regulacija uz ostale peroralne pripravke. Ovdje se osobito naglašava dobar učinak na smanjenje tjelesne težine. Inače je efikasnost ovih lijekova usporediva s ostalim peroralim pripravcima. Česte nuspojave uz primjenu eksenatida jesu mučnina i povraćanje, kao bezopasne prolazne tegobe. Od ozbiljnijih nuspojava spominje se mogućnost upale gušterače, na što treba misliti u slučaju jačih tegoba.

Prema suvremenim smjernicama liječenje šećerne bolesti tipa 2 treba uvijek započeti metforminom uz praćenje učinka i nastojanje da se što prije ostvare i zadrže ciljne vrijednosti svih parametara regulacije. U slučaju kontraindikacija ili nepodnošenja metformina i ako temeljno liječenje ne daje očekivane rezultate, pokušat će se s nekim drugim peroralnim ili injekcijskim pripravkom ili njihovom kombinacijom do ostvarenja ciljeva.

Ako se uz sve te mjere ne ostvaruju ciljne vrijednosti potrebno je revidirati terapijski plan, utvrditi  razloge neuspjeha i pokušati ih ukloniti, i, ovisno o procjeni, pridodati inzulinsku terapiju. Gubitak na tjelesnoj težini u pravilu upućuje na oslabljenu i nedostatnu vlastitu inzulinsku sekreciju i znak je da ne treba odgađati uvođenje inzulina. Osobito je važno tijekom cijelog vremena educirati i motivirati  bolesnika za prihvaćanje i provođenje preporučenog plana liječenja, prije svega dijete tjelovježbe.

Pristup svakom bolesniku, definiranje ciljnih vrijednosti, izbor lijekova, kao i dinamika kontrola uvijek su individualni, ovisno o tipu bolesti, težini poremećaja, već razvijenim komplikacijama i popratnim bolestima, dobi bolesnika, njegovu psihičkom stanju, željama i očekivanjima. Najčešći razlog neuspjeha jest zanemarivanje temeljnog liječenja – dijete i tjelovježbe, a katkad i nekritična primjena inzulinske terapije kojom se pokušavaju kompenzirati drugi propusti.

Učinci pojedinih lijekova na regulaciju glukoze u krvi uglavnom su podjednaki, neovisno o razlikama u njihovoj cijeni koje su višestruke: sulfonilureja i glinidi u prosjeku su dvostruko skuplji od metformina, akarboza trostruko, glitazoni i gliptini 7 – 8 puta, a inkretinski mimetici i do 18 puta (14). Nekima će najbolje koristiti lijek iz jedne skupine makar bio najjeftiniji, drugima iz neke druge itd. Nasreću, lijek prvog izbora, s najviše prednosti i najmanje nuspojava – metformin jest ujedno i najjeftiniji (1 tbl 30 lipa, ili mjesečno najmanje 30 kn).

Naposljetku moglo bi se reći da je pojava novih lijekova za liječenja tipa 2 dijabetesa dovela do određenih pomaka nabolje, ali i to da pri tome bazične mjere i metformin ni najmanje nisu izgubili na važnosti. Većina je tih lijekova  dostupna na našem tržištu i mogu se dobiti na recept uz određenu nadoplatu.

Najveći su im nedostatak cijene, osobito onih koji su se pojavili posljednji  (gliptini i inkretinski mimetici), koje su višestruko (osam odnosno osamnaest puta) veće od cijene metformina za čiju mjesečnu dozu treba izdvojiti 40 – 60 kuna mjesečno. Za očekivati je da će nam bliska budućnost donijeti još potpunije spoznaje o naravi bolesti i još bolje mogućnosti liječenja. Nije vjerojatno da će biti jeftinije od dosadašnjih, ali ne treba isključiti niti takve mogućnosti. 


Inzulinska terapija

Za bolesnike s tipom 1 dijabetesa već je rečeno da od samoga početka, uz dijetu i tjelovježbu, moraju primati inzulinom. U bolesnika s tipom 2 dijabetesa, kada se ni uz pomoć tableta ne postiže očekivani učinak, što upućuje na iscrpljenost inzulinske rezerve, odnosno da beta stanice nisu više sposobne stvarati i lučiti inzulin, vrijeme je za nadomjesno liječenje ‒ uvođenje inzulina. Nije opravdan često prisutan strah od inzulina i odgađanje njegove primjene kad je to potrebno. Često je pitanje: Hoću li postati ovisnik o inzulinu kada ga jedanput počnem primati? Odgovor je: Ne postaje se ovisnikom zbog samog inzulina, on se ponovno može isključiti pa će stanje ponovno biti kao ranije, znači loše; u pitanju je potreba za inzulinom kojega gušterača više ne luči u dovoljnoj mjeri, pa je jedino razumno rješenje nadomjesna terapija.

Inzulinska terapija jest indicirana, makar privremeno, u svim uvjetima koji opterećuju metaboličko stanje organizma, primjerice, u stanjima infekta, šoka, intoksikacija, ozljeda, prije i za vrijeme operativnih zahvata, uz terapiju neke druge bolesti koja diže razinu glukoze u krvi – kortikosteroida itd. Kod tipa 2 dijabetesa inzulin se može davati u kombinaciji s tabletama.

Može se reći da je ostvaren veliki napredak na planu zbrinjavanja obiju skupina bolesnika. Inzulini koji se danas primjenjuju dobivaju se sintetski, u potpunosti odgovaraju ljudskom inzulinu i ne izazivaju neugodne nuspojave kao što je to bilo ranije. Danas se kod nas uglavnom upotrebljavaju analozi inzulina.

Postoje kratkodjelujući inzulini čije djelovanje počinje odmah nakon injiciranja i traje 4 – 5 sati i koji su pogodni za davanje prije obroka (kao bolusi) i dugodjelujući koji pokrivaju bazalne potrebe za inzulinom tijekom duljeg vremena, od 12 sati do 24 sata. Izbor vrste inzulina, doziranje i broj aplikacija, strogo su individualni i ovise o  stanju i potrebama bolesnika (8, 9).

Vrste inzulina prema načinu djelovanja:

  • inzulini kratkog djelovanja (Actrapid, Humulin R, NovoRapid, Humalog, Apidra…)
  • inzulini srednje dugog djelovanja (NPH, Humulin, Insulatard)
  • inzulini dugog djelovanja (Ultratard, Levemir, Lantus).

Današnje naprave za davanje inzulina (tzv. Penovi – jer su nalik na penkale) usavršene su i prilagođene potrebama i mogućnostima oboljelih do te mjere da ih s lakoćom mogu koristiti i osobe s motoričkim smetnjama i slabijega vida. To su štrcaljke s finim, tankim i gotovo bezbolnim iglama s kojima je davanje inzulina jednostavno i sigurno.

Bolesnici kojima se uvodi inzulin moraju biti dobro educirani o svim aspektima inzulinske terapije: o rukovanju Pen štrcaljkom, o tehnici uboda i davanja inzulina, o pravilnom čuvanju inzulina, o samokontroli, o ispravnoj interepretaciji nalaza i reagiranju na njih, o vođenju dnevnika samokontrole i postupanju u slučaju hipoglikemije ili nekih drugih problematičnih situacija.

Inzulin se injicira Pen štrcaljkom pod kožu, okomito na tijelo. Mjesta injiciranja su prednja stijenka trbuha, te vanjske strane natkoljenica i nadlaktica, i ta se mjesta trebaju neprestano mijenjati (svakoga dana na drugu stranu trbušne stijenke), kako bi se smanjila mogućnost oštećenja tkiva.

Slika: Mjesta davanja inzulina

Mjesto

Miješane inzuline (mutne) potrebno je prije davanja promiješati laganim pokretima šake, bar desetak puta. Igle za pen treba redovito mijenjati; najbolje za svako davanje, a obavezno nakon 3 – 4 uboda.

Slika:Način davanja inzulina

Ubod

Za miješane (mutne) inzuline, zbog njihove gustoće, iglu treba promijeniti kod svakog davanja. Veličina igle  bira se ovisno o dobi i uhranjenosti bolesnika (6 mm za djecu i mršave, 8 mm za normalno uhranjene i 12 mm za pretile osobe i za veću dozu inzulina). Inzulin koji se koristi drži se na sobnoj temperaturi (najduže do šest tjedana), ali podalje od izvora topline ‒ Sunčeva svjetla, radijatora i dr., dok se zalihe inzulina čuvaju u vratima hladnjaka na temperaturi od 2 do 8 stupnjeva C.

 

Inzulinske pumpe

Inzulinske pumpe su malene, vrlo složene naprave kojima se inzulin aplicira potkožno ili u venski sustav u vidu kontinuirane programirane infuzije. Na taj se način maksimalno imitira fiziološka sekrecija inzulina u vidu točno programirane bazalne količine inzulina tijekom 24 sata, te bolusa inzulina (pojačanja doze) prije obroka. Ovaj način primjene inzulina uglavnom se koristi u bolesnika s tipom 1 dijabetesa u kojih nije bilo uspjeha s konvencionalnom intenziviranom inzulinskom terapijom (nestabilni dijabetes, dijabetes u trudnoći, kod djece i sl.). Dosta zahtjevna tehnička procedura uz korištenje ovih pumpi, prijeko potrebna intenzivna samokontrola  kao i stalna dostupnost dijabetologa, te relativno visoka cijena, razlozi su ograničenosti njihove primjene kod nas.


Nove metode liječenja

Iako već duže vrijeme nisu novost, pokušaji primjene inzulina u obliku tableta (na usta), aerosoli (preko dišnih puteva), transkutano (preko kože,  bez injekcija), rektalno, kao i gensko liječenje još su uvijek više u sferi znanstvenih istraživanja, a manje od praktične vrijednosti. Jednako je tako i s transplantacijama gušterače ili samo njenih otočića, koje su povezane  kako s teškoćama u pronalaženju donora, tako i s imunosnim reakcijama odbacivanja, te ozbiljnim nuspojavama imunosupresivne terapije, koja je pri takvim intervencijama neophodna. Transplantacije gušterače  su uglavnom rezervirane samo za najteže slučajeve u bolesnika s kroničnom bubrežnom insuficijencijom, koje se izvode istodobno s transplanatcijom bubrega.

Kao što znamo šećerna bolesti tipa 1 nastaje kao posljedica složenog autoimunog poremećaja s posljedičnom destrukcijom pankreatičnih beta stanica i prestanka lučenja inzulina. Nadoknada manjka inzulina, pa i na načine koji se danas smatraju najprimjerenijima (intenzivirana inzulinska terapija, kontinuirana infuzija inzulina pomoću inzulinskih pumpi) ne može u potpunosti imitirati betastaničnu regulaciju šećera u krvi, što je vodeći uzrok kroničnih komplikacija i povećanog mortaliteta. U pokušajima traženja pravoga lijeka za ovaj tip bolesti koji bi sačuvao preostale beta stanice od propadanja, nadopunio oštećene otočiće gušterače i zaštitio novonastale beta stanice od autoimune destrukcije, te tako osigurao normalnu sekreciju inulina, znanstvenici su otkrili da su to mezenhimne matične stanice.

Ispitivanja na matičnim stanicama dobivenim iz koštane srži dobrovoljnih davatelja, koja su počela pred 20-tak godina i koja upravo prolaze kroz posljednju kliničku provjeru na ljudima, otkrila su njihovu mogućnost diferencijacije u različita tkiva pa i u beta stanice sa normalnom inzulinskom sekerecijom. Ta su istraživanja, također, pokazala da matične stanice  smiruju imunološka zbivanja u organizmu odgovorna za propadanje beta stanica, doprinose očuvanju preostale mase beta stanica i olakšavaju njihovu regeneraciju, te na taj način preveniraju  pogoršanje bolesti, što ih čini lijekom izbora za osobe sa tipom 1 šećerne bolesti (52).

Nije teško pretpostaviti što bi ovakvo sredstvo značilo ljudima koji moraju  više puta dnevno injicirati sebi inzulin, isto toliko puta provjeravati razinu šećera u krvi, paziti na prehranu, voditi računa o navikama: novi lijek bi ih posve oslobodio svih tih imperativa. I to samo uz jednu ili dvije doze lijeka bez rizika od nuspojava. Zbog sklonosti svih nas prema prevelikim iščekivanjima i nadanjima, obično poticanima dobro osmišljenim marketingom proizvođača, te medijima uvijek sklonih velikim vijestima i senzacionalističkom pristupu, razumno je nastaviti sa svojom dosadašnjom terapijom, naoružati se strpljenjem i mirno sačekati registraciju lijeka na našem tržištu. Ako i kada do toga dođe bit će to Prochymal (*)  proizvod farmaceutske tvrtke Osiris Therapeutics Inc. Recimo i to da bi mu predvidiva cijena, kako se moglo pročitati u nekim medijima, mogla biti oko 150 000 kn po jednoj dozi, što mu baš i nije najbolje jamstvo za brzi ulazak na listu HZZO-a i za najširu primjenu.

Nedavno su, također, objavljeni rezultati istraživanja o novim mogućnostima liječenja šećerne bolesti tipa 2., koji su izazvali veliko zanimanje najšire javnosti (53). Znanstvenici su miševima sa spomenutim tipom bolesti ubrizgavali fibroblastični faktor rasta FGF1 (tvar koja je po svojoj strukturi  protein), što je dovelo do normalizacije osjetljivosti njihova organizma na inzulin i pozitivnog učinka  na regulaciju  glukoze u krvi. Prema objavljenim rezultatima učinak jedne doze spomenute tvari zadržava se i do 48 h, a uz to, što nije nevažno, osim privremenog gubitka apetita nije uočena niti jedna od ozbiljnijih nuspojava koje najčešće prate ostale lijekove za dijabetes tipa 2 poput debljanja, hipoglikemija (pretjeranog pada šećera u krvi), nakupljanja masti u jetri, gubitka koštane mase...

Iako je u liječenju šećerne bolesti tipa 2 već odprije poznato više različitih skupina lijekova čije je osnovno djelovanje usmjereno na smanjenje inzulinske rezistencije, odnosno povećanje osjetljivosti tkiva na njihovo djelovanje (metformin, pioglitazon, inkretini), mehanizam djelovanja ove nove tvari, mada još nije sasvim jasan, čini se posve drugačijim. Po svemu izgleda da je na pomolu novi lijek koji bi mogao bitno unaprijediti mogućnosti liječenja osoba s navedenim tipom šećerne bolesti, a što bi se moglo očekivati za  4 – 5 godina koliko je potrebno za ispitivanja na ljudima.

(*) Prochymal R – lijek budućnosti?

Riječ je o novom lijeku tvrtke Osiris Therapeutics Inc. koji se sastoji od matičnih stanica dobivenih iz koštane srži dragovoljnih zdravih davatelja, koji je probudio nade milijuna bolesnika od više teških i do sada neizllječivih bolesti poput Crohnove bolesti, dijabetesa tipa 1, autoimunih bolesti pluća, srčanog i moždanog udara, leukemije, odbacivanja transplantiranih organa,  oštećenja hrskavice zglobova i niz s time nije gotov, u konačno izlječenje.

“Čudotvorni” učinak  lijeka, kako se o njemu izvještava već nekoliko godina, temelji se na potencijalu matičnih stanica da se diferenciraju u različita tkiva; iz njih se može razviti svih 220 vrsta ljudskog tkiva. Kad se injiciraju u organizam ove stanice nakon što dospiju u oštećena tkiva, ugrađuju se u njih i diferenciraju se ovisno o tom tkivu. Kad pristignu u gušteraču transformiraju se u beta stanice koje luče inzulin. Velika je prednost što pri izboru donora matičnih stanica nije nužno tražiti podudarnost tkiva (zbog svoje hipo-imunogeničnosti ne izazivaju reakcije odbacivanja od strane primatelja) i što  mogućnost uzimanja koštane srži, ili nekog drugog mezenhimnog tkiva (masnog tkiva, zubne pulpe, placente, pupčane vrpce) isključuje etičke i pravne dvojbe koje se javljaju pri uzimanju embrionalnog i fetalnog tkiva.

Zahvaljujući tehnologiji za koju se govori da je revolucionarna, iz jednog jedinog doniranog uzorka moguće je kultivacijom proizvesti veliki broj doza matičnih stanica. Prema dostupnim izvješćima sva dosadašnja ispitivanja - i predklinička na laboratorijskim životinjama (miševima) i klinička na ljudima, potvrdila su djelotvornost lijeka koja se očituje kroz oporavak i regeneraciju oštećenih tkiva, uspostavu njihove  funkcije i smirivanje autoimunih upalnih procesa koji izazivaju ta oštećenja. U osnovi ovakvih učinaka navodi se imunomodulatorno svojstvo matičnih stanica i usklađeno oslobađanje širokog spektra  trofičnih faktora  sa protektivnim djelovanjem na parenhimalne stanice uz poticanje na proliferaciju i diferencijaciju stanica. Do sada je lijek primijenjen u preko 1000 pacijenata s različitim bolestima uz dobre učinke i bez većih nuspojava.


Umjetna sladila

Umjetna sladila su tvari koje koristimo umjesto šećera za zaslađivanje hrane i pića. Njihova je kalorijska vrijednost vrlo mala ili nikakva a slađa su od šećera i po nekoliko stotina puta. Prvo poznato sladilo  saharin, otkriveno još davne 1879. godine. Danas na tržištu imamo  cijeli niz umjetnih sladila među kojima su najpoznatiji acesulfam ‒ K, aspartam, ciklamat i sukraloza, unazad dvije godine pridružio im se i steviol glikozid ‒ ekstrakt istoimene biljke (13, 14, 15).

Sladila se međusobno razlikuju po okusu, strukturi, načinu razgradnje i izlučivanja iz organizma, te po otpornosti na više temperature. O svim tim obilježjima ovisi njihova  primjena u proizvodnji hrane i pića. Mogu se koristiti pojedinačno ili u mješavinama, a različitim  kombiniranjem postižu se novi i drugačiji okusi. Kod nas se često koristi kombinacija 1% saharina i 99% ciklamata (Natren).

Već duže vrijeme jedno od pitanja u vezi s korištenjem sladila koje se četo pojavljuje u javnosti jest koliko su ona sigurna za zdravlje i mogu li škoditi. Bilo je više izvješća o njihovim štetnim učincima - o tome da izazivaju rak (želuca, gušterače, mokraćnog mjehura, maternice), te da mogu dovesti do ozbiljnih poremećaja ponašanja (pojačanja apetita) i neuroloških i psihičkih poremećaja.

Naknadnom provjerom  provedenih  ispitivanja pod nadzorom vodećih stručnih tijela i institucija, svjetskih i europskih (EFSA-e, FSA-e, JECFA-e, ANSES-e, SCF-e3  ) sve su takve sumnje osporene. Prema njima, sigurnost sladila uz uvjet korištenja u dopuštenim količinama nije upitna, pa čak ni u trudnoći. Takva su stajališta prihvaćena i od nadležnih institucija u našoj zemlji. Međutim, unatoč tomu, svako malo se u javnosti mogu pročitati i posve suprotne teze u kojima se ističe ovisnost provedenih analiza pa i njihova objektivnost o snažnom interesu farmaceutske industrije. Prema Hrvatskim smjernicama s konca 2011. godine, budući da nema kliničkih dokaza o sigurnosti primjene umjetnih sladila u trudnoći, trudnicama se ne preporučuje njihova primjena. (12, 14)

3        EFSA ‒ Europska agencija za sigurnost hrane, FSA ‒ Agencija za sigurnost hrane UK, ANSES ‒ Francuska agencija za sigurnost hrane, JECFA ‒ Zajedničko stručno povjerenstvo za prehrambene aditive (FAO, UN), SCF ‒ Znanstveni odbor za hranu Komisije EU

Ukratko o najčešće korištenim sladilima koja se rabe u EU

Saharin je najstarije poznato sladilo, slađe od šećera oko 500 puta, bez energetske vrijednosti. Izlučuje se preko bubrega nepromijenjen. Prihvatljivi dnevni unos mu je do 0.5 mg po kg tjelesne težine. Termostabilan je, pa se može koristiti pri kuhanju i pečenju hrane.

Acesulfam K, prema sastavu kombinacija organske kiseline i kalija, slađi od šećera oko 200 puta, bez energetske vrijednosti, izlučuje se nepromijenjen. Prihvatljivi dnevni unos mu je do 9 mg po kg tjelesne težine. Termostabilan je i pogodan pri kuhanju i pečenju hrane.

Aspartam je bjelančevina zanemarive energetske vrijednosti (oko 4 kcal/g), oko 200 puta slađi od šećera, metabolizira se u cijelosti, temolabilan je i ne preporučuje se pri pečenju i kuhanju, dodaje se na kraju pripreme. Dopuštena dnevna količina  je do 40 mg/kg tjelesne težine.

Ciklamat ‒ ciklaminska kiselina, 50 puta slađi od šećera, bez kalorija. Dopušteni dnevni unos: do 7 mg/kg tjelesne težine. Izlučuje se preko bubrega nepromijenjen. Termostabilan je, pa se može koristiti pri kuhanju i pečenju. Dobre je topljivosti. Upotrebljava se u pićima, preljevima i gumama za žvakanje.

Sukralaza ‒ podrijetlom iz šećera, oko 600 puta slađi od njega, bez kalorija. Dopušteni dnevni unos do 15 mg/kg. Izlučuje se nepromijenjen. Termostabilan je.

Steviol glikozidi ‒ prirodni sastojci biljke Stevia rebaudiana koja raste kao samonikla u Južnoj Americi. Prvi put izdvojeni 1931. god. Bez kalorija, slađi od šećera oko 200 - 300 puta. Dopušteni dnevni unos je do 4 mg/kg.  Razgrađuju se u crijevima na steviol, izlučuje se u tijelu i izlučuju mokraćom. Termostabilni su. Upotrebljavaju se u hrani, pićima i kao stolni zaslađivači.

 

Oni su promijenili sudbine milijuna ljudi

 BB

 Slika:Banting i Best sa svojim malim “junakom”

Godine  1921.,  u  Torontu  (Kanada),  kirurg  Frederick Banting i student Charles Best u ekstraktu pseće gušterače otkrivaju tvar koja će spasiti život mladiću na umoru od šećerne bolesti. Bilo je to otkriće inzulina zahvaljujući kojemu će biti spašeni milijuni života po cijelome svijetu. Do tada je šećerna bolest tipa 1 bila neizlječiva. Ovo otkriće im je donijelo Nobelovu nagradu.


Orijentacijska dijeta za tip 2 dijabetesa

I na kraju, za one koji nemaju ni volje ni želje za dublje ulaženje u problematiku dijabetičke dijete još jedna, makar orijentacijska shema prehrane za bolesnike s tipom 2 šećerne bolesti. (Izvor: Pliva - Dijabetes)

Hrana koja se preporučuje

  • Proizvodi od žitarica: kruh od cjelovitoga zrna pšenice; dvopek; raženi, zobeni kruh, sve cjelovite žitarice i njihovi proizvodi (smeđa riža, pšenica, ječam, zob, raž, kukuruz, brašno, pahuljice, tjestenina); nezaslađene žitarice od cjelovitog zrna, krekeri od riže, krušni štapići.
  • Povrće: sve vrste svježega sirovog povrća (luk, mrkva, paprika, zelena salata, radič, matovilac, krastavac, rajčica, rotkvica, cvjetača, koraba, celer, rukola, šampinjoni) kuhanog u vodi, na pari ili pirjanoga (brokula, kelj pupčar, kelj, tikvice, patlidžan, cvjetača, blitva, luk, češnjak, celer, peršin, mrkva, repa); sok od povrća (rajčica, celer, miješano povrće); umak od rajčice; krumpir (ubraja se u krušarice).
  • Mahunarke: mahune mlade, kuhane, grah, bob, soja, leća, slanutak,grašak; salate, juhe i variva od mahunarki; jela od soje, proizvodi od soje (tofu).
  • Voće: svježe (jabuke, kruške, naranče, mandarine, limun, grejpfrut, kivi, borovnice, maline, ribizli, jagode, kupine, breskve, marelice); smrznuto i konzervirano u prirodnom soku; sve vrste prirodnih voćnih sokova bez dodanog šećera; badem, lješnjak, orah.
  • Mlijeko i mliječni proizvodi: mlijeko, fermentirani mliječni napitci (jogurt, kiselo mlijeko, acidofil, kefir, AB kultura, probiotici), svježi, polutvrdi i tvrdi sirevi — nemasni ili s najviše
  • 1,5% mliječne masti, voćni jogurti i sladoledi bez šećera.
  • Meso, mesne prerađevine i jaja: kuhano, na roštilju, pečeno ili pirjano bez dodatka masnoća, bijelo pileće i pureće meso bez kože, konjsko meso i meso kunića, te nemasno meso mladih životinja (teletina, janjetina); tjedno najviše 2 - 3 jaja kuhana ili pržena bez ulja, a bjelanjaka i više.
  • Ribe i morski plodovi: kuhana, s roštilja ili pečena u foliji bez masnoća, sve vrste riba, osobito morska bijela i plava riba.
  • Masti i ulja: maslinovo, suncokretovo, repino, kukuruzno, sojino, laneno ulje, mekani margarin na osnovi istih ulja.
  • Juhe: juhe od povrća bez dodatka vrhnja i masnoća; bistre nemasne juhe od crvenog mesa, mesa peradi ili ribe; juha od heljde, kopriva ili gljiva, juha od graha ili graška bez dodatka masnoća.
  • Slastice: slatki proizvodi i kolači bez masnoća i šećera (zaslađeni umjetnim sladilima).
  • Začinsko bilje i mirodije, vinski i jabučni ocat.
  • Pića: voda iz vodovoda, stolne, izvorske i mineralne vode, sokovi od voća i povrća bez dodanog šećera, čaj, kava bez kofeina.

 

Hrana koju treba izbjegavati

  • Proizvodi od žitarica: rafinirano bijelo brašno, bijeli kruh i peciva, lisnato tijesto, proizvodi od krupice prženi na ulju.
  • Povrće: prženo i pohano povrće u ulju, povrće s dodatkom maslaca, povrće u majonezi, prženi i pečeni krumpir, čips.
  • Voće: suho i kandirano voće, slatko tropsko voće, zaslađeni kompoti i konzervirano voće u slatkom sirupu, zasoljeni i na ulju prženi kikiriki, oraščići i sl.
  • Mlijeko i mliječni proizvodi: punomasno mlijeko i proizvodi od punomasnog mlijeka (fermentirani napitci i sirevi), slatko i kiselo vrhnje, kajmak, topljeni sirevi i sirevi za mazanje.
  • Meso, mesne prerađevine i jaja: meso s vidljivim mastima, meso peradi s kožom, konfekcionirano mljeveno meso peradi, patke, guske, iznutrice, slanina, panceta, pršut, sušeno meso, čvarci, kobasice, salame, paštete.
  • Riba i morski plodovi: riba pržena na ulju, masnija slatkovodna riba, kozice, kavijar, ikra, hobotnica.
  • Masti i ulja: svinjska i sva druga životinjska mast, loj, maslac, tvrdi margarin, kokosovo i palmino ulje. Juhe: masne juhe od crvenog mesa i mesa peradi.
  • Slastice: sve slastice bogate mastima, i/ili šećerom, i/ili čokoladom, i/ili medom, i/ili kremama, preljevi za salate, majoneza, sol, začinske mješavine s dodatkom soli.
  • Pića - sva alkoholna pića, osobito žestoka, sokovi s dodanim šećerom, gazirana pića, napitci od čokolade i kakao, kava s kofeinom.

 


Dijabetička dijeta: tablice od 1000 do 2700 kcal

                         Tablica 1.  Dijabetička dijeta od 1000 kcal

D1

  1. Bolesnici na 2 ili 3 doze predmiješanog analoga inzulina, kao i oni na intenziviranoj terapiji mogu uzimati samo 3 glavna obroka dnevno.
  2. Ostali koji su samo na dijeti, na tabletama, ili na kombinaciji tableta i bazalnog inzulina mogu uz 3 glavna obroka uzimati dodatna 2 međuobroka i 1 prije spavanja.
  3. Za međuobroke se obično uzima voće (onima sa tri obroka pridodaje se doručku i ručku), a prije spavan ja 1 jed. mlijeka, 1 - 2 jedinice kruha, eventualno još nešto što se ostavi od večere.
  4. Samo namirnice unutar iste skupine mogu se  mijenjati po volji.

 

                               Tablica 2  Dijabetička dijeta od 1300 kcal

D2

Neki od temeljnih principa zdrave prehrane:

  • • osigurati raznovrsnost namirnica, prednost dati cjelovitima,
  • • izbjegavati koncentrirane  ugljikohidrate  (šećer, med, slatki napitci)
  • • po mogućnosti uključivati svježe namirnice (povrće, voće)
  • • prednost davati biljnim masnoćama (maslinovo ulje, bućino, suncokretovo, orašasti plodovi...)
  • • ne pretjeravati s mesnim obrocima, češće koristiti plodove mora.

 

                                Tablica 3  Dijabetička dijeta od 1500 kcal

D3

Ciljevi regulacije:

  • • glukoza u krvi prije obroka 4,4 do 6,1 mmol/l
  • • glukoza u krvi 1 sat nakon obroka 4.4 do 8.0 mmol/l
  • • vrijednost HbA1c ispod 6.5%
  • • masnoće u krvi u granicama normale
  • • krvni tlak uredan (ispod 130/80 mmHg )
  • • tjelesna težina blizu idealne.

 

                                 Tablica 4  Dijabetička dijeta od  1700 kcal

D4

Nije loše sjetiti se:

  • Naučiti polako jesti, jer oko 20 minuta je potrebno da signal sitosti stigne od želuca do mozga. Bilo bi dobro usvojiti naviku da između dva zalogaja odložimo pribor za jelo na stol i da ne uzimamo žlicu i vilicu prije nego što progutamo zalogaj hrane.
  • I najjednostavniji savjet: pazite na veličinu porcija, jer ćete tako smanjiti i kalorijski unos. Neka veličina porcije kuhane riže, tjestenine, krumpira ili žitarice ne bude veća od 2 ‒ 3 žlice. Neka odrezak mesa ili ribe ne premašuje veličinu dlana (bez prstiju) ili špila karata, a porcija sira neka bude manja od kutije šibica.

 

                            Tablica 5. Dijabetička dijeta od 1900 kcal

D5

Moj tanjur

  • neka polovicu vašeg tanjura ispuni voće i povrće
  • neka bar polovicu ukupnoga unosa žitarica čine cjelovite žitarice
  • umjesto punomasnog mlijeka i mliječnih proizvoda birajte obrane proizvode
  • pripazite na unos soli odnosno natrija u hrani kod proizvoda kao što su gotove juhe, konzervirana hrana, kruh, peciva i gotova jela
  • žeđ gasite vodom, a ne slatkim napitcima
  • uživajte u hrani, ali smanjite porcije i ne prejedajte se.

 

                          Tablica  6.   Dijabetička dijeta od 2100 kcal

D6

Jednostavan načina doziranja opterećenja tijekom tjelovježbe ili trčanja jest praćenje ili osluškivanje vlastitog organizma:

- ako možete normalno razgovarati – dobro je, nastavite

- ako vam fali zraka, ako ne možete pričati, stanite, odmorite se

- ako možete pjevati – pojačajte tempo.

 

                       Tablica 7.  Dijabetička dijeta od 2300 kcal

 D7

  • Ako  bismo   svakom      pojedincu   mogli   odrediti odgovarajuću količinu hrane i vježbi, ni previše, ni premalo, pronašli bi najsigurniji put do zdravlja. – Hipokrat
  • Mnogi ljudi izgube zdravlje da bi stekli bogatstvo, a

zatim izgube bogatstvo da bi vratili zdravlje.  - A.J. Materi

  • Zdrav čovjek, ujedno je i bogat, iako toga nije svjes-

tan. - italijanska poslovica

  • Budite oprezni pri čitanju knjiga o zdravlju. Možete umrijeti od štamparske greške. - Mark Twain.

 

                           Tablica 8. Dijabetička dijeta od 2500 kcal

D8

Ne može se dovoljno naglasiti koliko su opće mjere (di- jeta, tjelovježba i dr.) važne i kako bez njih nema dobre kontrole bolesti, bez obzira o kojemu je tipu riječ i kakva je dodatna terapija. Nažalost, čini se da je stvarna slika stanja po tom pitanju više nego loša, i da se tek oko 15% bolesnika pridržava uputa koje dobivaju. Većina postaje kooperativna tek s pojavom komplikacija, kada je već prekasno. Zašto je to tako – nema odgovora. Nemojte i vi biti dijelom takve statistike.


                          Tablica 9. Dijabetička dijeta od 2700 kcal

 D9

  • Prestanite potcjenivati ljepotu sitnih trenutaka – uži- vajte u malim stvarima, jer ćete se možda jednog dana osvrnuti i shvatiti da su one bile velike.
  • Ne pokušavajte stvari učiniti savršenima – pravi život ne nagrađuje perfekcioniste, već one koji odrade što treba.
  • Bez obzira na to koliko vam je teško ili lijepo, svako jutro se probudite zahvalni na životu koji imate. Umjesto da mislite o stvarima koje nemate, sjetite se onoga što imate, a drugima toliko nedostaje.  Marc & Angel Chernoff


Poveznica : Iz torbe liječnika

Onima koji žele nabaviti novo prošireno izdanje knjige pod nazivom Liječnik vam savjetuje, istu mogu potražiti u knjižarama ili preko web stranice Medicinske naklade:  https://www.medicinskanaklada.hr/lije%C4%8Dnik-vam-savjetuje

knjiga Small

 


Hitovi: 1736