Dr. Ante Ljubičić: Živjeti s dijabetesom
Indeks Članka
Klinička slika
Pojačana i neutaživa žeđ, učestalo i obilato mokrenje, suhoća usta, umor, mršavljenje, svrbež kože i sluznica – tipični su simptomi koji bi trebali pobuditi sumnju na dijabetes. Međutim, nije rijetkost da se i u osoba bez ikakvih simptoma nađe povišena razina šećera u krvi. Često se uz dijabetes nađu i druge bolesti, najčešće pretilost ( u oko 50% slučajeva), visok krvni tlak, povišene masnoće u krvi, a u kasnijoj fazi, pečat bolesti daju simptomi i znakovi kroničnih komplikacija, o kojima će biti riječi malo kasnije.
Dijagnoza
Dijagnoza šećerne bolesti postavlja se na temelju tipičnih simptoma te povišenih vrijednosti glukoze (šećera) u krvi i mokraći. Prisutnost simptoma i nalaz glukoze u krvi preko 11.1 mmol/l (slučajni uzorak) dovoljni su za dijagnozu bolesti. Isto značenje imaju i vrijednosti glukoze u krvi natašte preko 7.0 mmol/l. Pod uzorkom natašte smatra se samo onaj nakon noćnog gladovanja od najmanje 8 sati. U odsutnosti simptoma i kada su vrijednosti glukoze granične, potrebno je ponoviti pretrage sljedećih dana ili učiniti test opterećenja glukozom.
Vrijednosti glukoze u krvi 120 min nakon OGTT-a (oralnog opterećenja sa 75 grama glukoze) od 7.8 do 11.1 mmol/l upućuju na oštećenu toleranciju glukoze (preddijabetes, “granični” dijabetes), a one, iznad te vrijednosti, na dijabetes. Ako su i ovdje vrijednosti granične, osobito u odsutnosti simptoma i rizičnih čimbenika, pretraga se ponavlja koji drugi dan.
Odnedavno je (od 2011.) u dijagnostiku šećerne bolesti uveden i glikirani hemoglobin - HbA1c, čija vrijednost, ako je jednaka ili veća od 6.5% govori za dijabets. Prednost je ove pretrage što bolesnik ne mora biti natašte i ne ovisi o dnevnim varijacijama glukoze u krvi. Nedostatak mu je što se ne može koristiti u osoba s promjenama crvene krvne slike (anemije, krvarenja).
Pri dijagnostičkom postupku važno je tražiti podatke o postojanju bolesti u najbližih srodnika, o preboljeloj upali gušterače, velikoj novorođenčadi u žena, o endokrinološkim bolestima, o koronarnoj bolesti srca, kao i već spominjanim čimbenicima aterosklerotskog rizika ‒ debljini, hipertenziji, pušenju i dr.
Nakon što se utvrdi postojanje šećerne bolesti potrebno je razlučiti o kojemu se obliku iste radi, što nije uvijek jednostavno. Mlađa dob, mršavljenje, podatci o preboljeloj virusnoj infekciji i stresnim okolnostima, te o istoj bolesti u bližih srodnika govorili bi u prilog tipa 1 bolesti. S druge strane, starija dob, pretilost, sjedilački način života i pozitivna porodična anamneza išli bi u prilog tipa 2.
U svakodnevnoj praksi navedeni podatci najčešće su dovoljni za postavljanje dijagnoze. Međutim, ponekada će biti potrebno učiniti i dodatne laboratorijske pretrage. Tako bi niska vrijednost inzulina ili C- peptida (dijela molekule inzulina) i pozitivna antitijela na inzulin i otočiće gušterače (*fusnota) bili znak autoimune bolesti (tip 1), a pozitivan test inzulinske rezistencije bi išao u prilog tipa 2. Katkada će tek praćenje bolesnika kroz neko vrijeme dati odgovor na to pitanje.
(*(IAA - inzulinska autoantitijela, ICA - antitijela protiv stanica otočića gušterače, GAD- antitijela protiv dekarboksilaze glutaminske kiseline)
Uz dijagnozu tipa bolesti i procjenu stanja metaboličke regulacije, potreban je detaljan pregled bolesnika po sustavima kako bi se provjerilo postojanje kroničnih komplikacija i njihov stupanj, te prisutnost popratnih bolesti koje se ovdje gotovo redovito nalaze (pretilost, hipertenzija, povišene masnoće i dr.). Ovako detaljna procjena stanja bolesnika nužna je jer o njoj ovisi dugoročni terapijski pristup.
Preddijabetes
Kao što već znamo šećerna bolest ne nastaje odjednom nego prolazi kroz kraće ili dulje razdoblje preddijabetesa. Dva su oblika preddijabetesa: poremećena tolerancija glukoze natašte i poremećena tolerancija glukoze. O prvom se obliku radi kada su vrijednosti glukoze u krvi natašte više od referentnih, ali još uvijek niže od onih na temelju kojih se postavlja dijagnoza dijabetesa. O drugom obliku - poremećenom podnošenju glukoze već je bilo riječi u predhodnim stavcima. Ovo stanje predijabetesa, koje najčešće u podlozi ima inzulinsku rezistenciju i obično prolazi nezapaženo ako se ne traži ciljano, opterećeno je povećanim rizikom od kroničnih komplikacija i smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti .
Preddijabetes:
glikemija natašte > 6.1 mmol/l i < 7.0 mmol/l
glikemija nakon 2 h OGTT > 7.8 " < 11.1 "
HbA1c > 6 % < 6.5 %
Pravovremena dijagnoza (probir, skrining)
Ono što je bitno za šećernu bolest (kao i za ostale kronične bolesti), ako je već nije moguće spriječiti, jest rana dijagnoza i pravodobno liječenje, kako bi se spriječio ili bar odgodio nastanak kroničnih komplikacija. Kad se zna da je u trenutku kliničkog otkrivanja bolesti prema simptomima koji nastaju zbog povišene razine glukoze u krvi lučenje inzulina već smanjeno preko 50%, da bolest već traje 5 - 10 godina i da 30% bolesnika već ima neku od kroničnih komplikacija, možemo misliti koliko su mjere koje poduzimamo u tu svrhu zakašnjele.
Bilo bi idealno otkriti sve bolesnike u fazi predijabetesa. Zbog velike ciljne populacije koju bi trebalo obraditi, zbog nedostatka motivacije kod najvećeg broja osoba koje bi trebalo uključiti, jer ih ništa ne boli, zbog ekonomskih i niza drugih razloga, nije jednostavno osmisliti sustavne i racionalne smjernice za rano otkrivanje odnosno probir ili skrining.
Dok probir za tip 1 dijabetesa nema velikog smisla, jer je njegov nastanak relativno brz, najčešće unutar 1 mjesec dana, u svrhu pravodobne dijagnoze tipa 2 bolesti, koja ima dug i podmukao tijek, struka preporučuje početi sa sustavnom kontrolom šećera u krvi za sve osobe starije od 40 godina, osobito za one s viškom kilograma.
Osobama s većim rizikom za nastanak bolesti, ove kontrole treba početi ranije i provoditi ih češće prigodom svake posjete obiteljskom liječniku (prigodni probir u obiteljskoj medicini). To su oni s većim indeksom tjelesne mase, žene s podacima o gestacijskom dijabetesu i porođajem čeda veće tjelesne težine, s porodičnom anamnezom opterećenom dijabetesom, s policističnim ovarijalnim sindromom, hipertenzijom, ranije utvrđenim metaboličkim sindromom ili oštećenom tolerancijom glukoze itd.
Prevencija
Kad je riječ o tipu 1 dijabetesa, s obzirom na njegove uzroke, gensku predispoziciju i narav bolesti (autoimuni upalni proces), za sada osim općih uputa o zdravom načinu života i uklanjanja nepovoljnih čimbenika iz okoliša ne postoje praktične i učinkovite preventivne mjere.
Bolje je stanje u prevenciji tipa 2 dijabetesa, koja se provodi u okviru prevencije ostalih kroničnih nezaraznih bolesti o čemu je već bilo riječi ranije. Mjere koje se tu predlažu imaju za cilj uklanjanje ili kontrolu čimbenika rizika, koji su uglavnom zajednički. To su: prekomjerna tjelesna težina i pretilost, tjelesna neaktivnost, pušenje, nezdrava prehrana, prekomjerno uzimanje alkohola, povišene masnoće, visoki krvni tlak i dr.
Uz navedene opće mjere razmišlja se i medikamentnoj prevenciji tipa 2 bolesti u fazi predijabetesa. Kako su u najvećem broju ovakvih slučajeva uz poremećenu toleranciju glukoze prisutni inzulinska rezistencija i pretilost, čini se racionalnim pokušati s lijekovima koji smanjuju inzulinsku rezistenciju, prije svega s metforminom. Ipak, kao što je to i u svim drugim slučajevima, i ovdje je najbolje pristupiti individualno, nakon uvida u sveukupno stanje bolesnika.