Dr. Ante Ljubičić: Živjeti s dijabetesom
Indeks Članka
Farmakoterapija šećerne bolesti
Nakon uvida u opće principe liječenja, a prije nego što pređemo na praktične aspekte dijabetičke dijete, ukratko ćemo se osvrnuti na medikamentnu terapiju šećerne bolesti. Već je više puta istaknuto da to liječenje, bez obzira na tip bolesti, počinje primjenom temeljnih principa - dijete i tjelovježbe.
I dok je kod tipa 1 bolesti od početka potrebna inzulinska terapija, kod tipa 2, ako se uz temeljno liječenje ne postiže dobra kontrola, započinje se s primjenom nekog od lijekova kojih danas ima nekoliko vrsta, različitih po svome djelovanju i načinu primjene – kao tablete ili injekcije, da bi se, ako i ovi zakažu uključio i inzulin. Ovo je jedno od područja u kome se posljednjih godina svako malo pojavljuju novi lijekovi i novi pripravci, što zahtijeva priličan trud i umijeće kako bi se racionalno koristili. Evo najkraćeg prikaza glavnih skupina.
Lijekovi za tip 2 dijabetesa
- a) Lijekovi koji pojačavaju učinak inzulina odnosno smanjuju inzulinsku rezistenciju:
- metformin (Gluformin, Belformin, Glucophage, Siofor…)
- glitazon (Pioglitazon).
- b) Lijekovi koji stimuliraju beta stanice gušterače na lučenje inzulina – sekretagozi:
- preparati sulfonilureje, samo novije generacije – gliklazid (Diaprel MR), glimepirid (Amaryl) i glikvidon (Glurenorm), glibenclamid
- glinidi (Novonorm).
- c) Inhibitori crijevnih glukozidaza – enzima koji razgrađuju polisaharide do glukoze:
- acarboza (Glucobay)
- d) Inkretinski pojačivači - glitini (blokatori dipeptidil peptidaze 4 - DPP-4 )
- sitagliptin (Januvia, Janumet tbl)
- vildagliptin (Galvus, Eucreas tbl)
- saxagliptin (Onglyza, Kombiglyze XR)
- linagliptin (Tradjenta, Jentadueto)
- alogliptin (Vipidia, Vipdomet)
- e) Inkretinski mimetici
- exenatide (Byetta, Bydureon amp. sc.)
- liraglutid (Victosa amp. sc.)
- f) SGLT 2 inhibitori (selektivni i reverzibilni inhibitori ko-transportera 2 glukoze i natrija u bubrežnim kanalićima
- dapagliflozin (Forxiga).
Slijedi kratak osvrt na najvažnije predstavnike tih skupina.
Metformin
Metformin je lijek prvog izbora u liječenju šećerne bolesti tipa 2. Kao lijek za snižavanje razine šećera u krvi registriran je 1958. godine, ali je zatim neopravdano, zajedno s ostalim pripravcima iz skupine bigvanida (fenforminom, buforminom) povučen zbog ozbiljnih nuspojava (mliječne acidoze). Tijekom devedesetih godina vratio se na velika vrata, nakon što je potvrđeno da je posve siguran ako se poštuju kontraindikacije odnosno ako se isključe bolesnici s težim bolestima bubrega, pluća, srca i slično.
Metformin djeluje tako što smanjuje otpuštanje glukoze iz jetre, ubrzava njezin ulazak u stanice mišićnog tkiva, kao i metabolizam, što povećava osjetljivost perifernih tkiva na inzulin odnosno smanjuje inzulinsku rezistenciju. Po učinkovitosti se ne razlikuje bitno od donedavno najčešće korištenih preparata sulfonilureje, ali mu je prednost ta što ne izaziva hipoglikemiju i porast tjelesne težine. Uz svoje osnovne metaboličke učinke, kao i antiaterogeno djelovanje na kardiovaskularnom sustavu, uočena je i dokazana manja učestalost raka dojke i debelog crijeva, a čini se i drugih tumora, u bolesnika koji su ga primali.
Riječ je o sigurnom lijeku uz čiju se primjenu u oko 20% pacijenata pojavljuju uglavnom blaže i bezopasne nuspojave u vidu tegoba u predjelu želuca, napuhnutosti, lakših bolova u donjemu dijelu trbuha i proljeva. Tegobe se većinom spontano smiruju, a da bi se smanjile ili izbjegle savjetuje se početi s malim dozama uz postupno povećanje istih do 2 grama dnevno (maksimalno 3 grama). Najteža potencijalna komplikacija, mliječna acidoza (stanje u kojemu se u organizmu stvara više mliječne kiseline nego što se razgrađuje) iznimno je rijetka i može se posve izbjeći ako se lijek ne daje osobama s težim oboljenjima bubrega, srca i pluća, u stanjima šoka, tijekom akutnih infekcija i slično).
Glitazoni (pioglitazon)
Lijekovi iz skupine tiazolidindiona, od kojih je kod nas na tržištu prisutan samo Pioglitazon, povećavaju osjetljivost perifernih tkiva, osobito masnog na djelovanje inzulina, smanjujući tako inzulinsku rezistenciju kao bitnu odrednicu tipa 2 dijabetesa. Za potpuni učinak potrebno mu je pet do šest mjeseci. Prednost mu je što ne izaziva hipoglikemiju, a nedostatak – sklonost nakupljanju tekućine u tijelu i nastajanje otoka nogu, te je kontraindiciran u bolesnika s hipertenzijom i zatajivanjem srčane funkcije. U nekim je zemljama (Francuskoj, Njemačkoj) povučen jer je zapažena povezanost s nešto češćom pojavom karcinoma mokraćnog mjehura. Kod nas je dopušten uz isključenje onih osoba koje su liječene ili se liječe od karcinoma mjehura i onih s pojavama krvi u mokraći.
Preparati sulfonilureje
To su najstariji lijekovi za liječenje šećerne bolesti. Osnova njihova djelovanja jest poticanje beta stanica gušterače na lučenje inzulina. Danas su kod nas u uopotrebi samo preparati novijih generacija – gliklazid (Diaprel MR), glimepirid (Amaryl), glikvidon (Glurenorm) i sve manje glibenclamid. Donedavno najvažniji, danas zbog spoznaja o nepovoljnim efektima – hipoglikemiji i porastu tjelesne težine, te iscrpljivanju betastanične funkcije, ovi se preparati daju tek kao zadnje sredstvo. Iako je osnovno djelovanje svih ovih oblika isto, neke razlike među njima uvjetuju njihov izbor s obzirom na osobitosti svakoga bolesnika. Tako će se onima s oštećenom bubrežnom funkcijom dati glikvidon, jer se eliminira iz organizma putem jetre (zaobilazi bubrege), dok bi za bolesnike s aterosklerotskim promjenama na krvožilnom sustavu lijekovi izbora bili gliklazid i glimepirid, uz čiju je primjenu uočena za 15% manja smrtnost od kardiovaskularnih incidenata. Zbog veće učestalosti hipoglikemija uz glibenklamid, osobito u starijih osoba i bolesnika sa slabijom bubrežnom funkcijom, sve više se ograničava, pa i isključuje njegova upotreba.
Glinidi (repaglinid - Novonorm)
Djelovanje ovih lijekova je slično sulfonilureji. Vežući se na iste receptore stimuliraju betastaničnu sekreciju inzulina, ali drugačije od sulfonilureje. Prednost im je brže i kraće djelovanje, te manja mogućnost nastanka hipoglikemije i manji rizik uz primjenu u bolesnika sa slabijom bubrežnom funkcijom. Uzimaju se prije obroka. U slučaju izostavljanja obroka – izostavlja se i lijek.
Inhibitori crijevnih glukozidaza (acarboza – Glucobay)
Ovi lijekovi blokiraju enzim glukozidazu u crijevima koja razgrađuju polisaharide do glukoze. Na taj način oni usporavanju crijevnu resorpciju glukoze nakon obroka i sprječavaju njezin porast u krvi, dok sami ostaju u crijevima neresorbirani. Česte nuspojave uz ovu terapiju jesu napuhnutost i pojačani vjetrovi zbog fermentacije nerazgrađenih ugljikohidrata. Da bi se malo ublažile ove nuspojave uvijek se počinje s manjim dozama.
Inkretinska terapija
Pri prolasku hrane kroz crijevo, njegova sluznica luči hormone inkretine. Jedan od njih jest peptid sličan glukagonu (GLP-1) koji utječe na lučenje inzulina i glukagona, ovisno o razini glukoze u krvi. Na taj način on pomaže regulaciji bez rizika od hipoglikemije. Djelovanje mu je kratko jer ga brzo razlaže enzim DPP - 4 (dipeptidilpeptidaza- 4). Kako bi djelovanje ovog inkretina (GLP-1) bilo iskoristivo u terapijskom smislu trebalo ga je produžiti, a to se postiglo na dva načina:
- blokadom enzima DPP - 4 i
- razvijanjem preparata s istim učinkom ali duljeg djelovanja (inkretinski mimetik).
Kod nas su se na tržištu najprije pojavili blokatori enzima DPP - 4 kao peroralni pripravci, nazvani gliptinima, među kojima su sitagliptin, vildagliptin i alogliptin. Ovi se lijekovi preporučuju kao dodatna terapija uz metformin, ako se samim metforminom nije postignula zadovoljavajuća regulacija ili kao jedini lijek u slučaju nepodnošenja metformina. Uz ovu terapiju nema rizika od hipoglikemije niti od porasta tjelesne težine, a i nuspojave su rijetke i blage.
Od inkretinskih mimetika kod nas su registrirani eksenatid i liraglutid. Na našem tržištu za sada su dostupni exenatide (Byetta, ) i liraglutid (Victoza).Ovi se lijekovi daju kao subkutane injekcije dva puta dnevno, a već su u najavi pripravci s produženim djelovanjem koji će se davati jedan put na tjedan, pa i na mjesec.
SGLT 2 inhibitori
Selektivni i reverzibilni inhibitori ko-transportera 2 glukoze i natrija (dapagliflozin - Forxiga), kako se da naslutiti iz naslova, inhibiraju reabsorpciju glukoze iz bubrežnih kanalića i na taj način doprinose regulaciji glikemije u bolesnika s tipom 2 šećerne bolesti.
Ovi su lijekovi pogodni za liječenje bolesnika s tipom 2 šećerne bolesti i s višim stupnjem pretilosti (indeks tjelesne mase >35), u kojih nije postignuta regulacija uz ostale peroralne pripravke. Ovdje se osobito naglašava dobar učinak na smanjenje tjelesne težine. Inače je efikasnost ovih lijekova usporediva s ostalim peroralim pripravcima. Česte nuspojave uz primjenu eksenatida jesu mučnina i povraćanje, kao bezopasne prolazne tegobe. Od ozbiljnijih nuspojava spominje se mogućnost upale gušterače, na što treba misliti u slučaju jačih tegoba.
Prema suvremenim smjernicama liječenje šećerne bolesti tipa 2 treba uvijek započeti metforminom uz praćenje učinka i nastojanje da se što prije ostvare i zadrže ciljne vrijednosti svih parametara regulacije. U slučaju kontraindikacija ili nepodnošenja metformina i ako temeljno liječenje ne daje očekivane rezultate, pokušat će se s nekim drugim peroralnim ili injekcijskim pripravkom ili njihovom kombinacijom do ostvarenja ciljeva.
Ako se uz sve te mjere ne ostvaruju ciljne vrijednosti potrebno je revidirati terapijski plan, utvrditi razloge neuspjeha i pokušati ih ukloniti, i, ovisno o procjeni, pridodati inzulinsku terapiju. Gubitak na tjelesnoj težini u pravilu upućuje na oslabljenu i nedostatnu vlastitu inzulinsku sekreciju i znak je da ne treba odgađati uvođenje inzulina. Osobito je važno tijekom cijelog vremena educirati i motivirati bolesnika za prihvaćanje i provođenje preporučenog plana liječenja, prije svega dijete tjelovježbe.
Pristup svakom bolesniku, definiranje ciljnih vrijednosti, izbor lijekova, kao i dinamika kontrola uvijek su individualni, ovisno o tipu bolesti, težini poremećaja, već razvijenim komplikacijama i popratnim bolestima, dobi bolesnika, njegovu psihičkom stanju, željama i očekivanjima. Najčešći razlog neuspjeha jest zanemarivanje temeljnog liječenja – dijete i tjelovježbe, a katkad i nekritična primjena inzulinske terapije kojom se pokušavaju kompenzirati drugi propusti.
Učinci pojedinih lijekova na regulaciju glukoze u krvi uglavnom su podjednaki, neovisno o razlikama u njihovoj cijeni koje su višestruke: sulfonilureja i glinidi u prosjeku su dvostruko skuplji od metformina, akarboza trostruko, glitazoni i gliptini 7 – 8 puta, a inkretinski mimetici i do 18 puta (14). Nekima će najbolje koristiti lijek iz jedne skupine makar bio najjeftiniji, drugima iz neke druge itd. Nasreću, lijek prvog izbora, s najviše prednosti i najmanje nuspojava – metformin jest ujedno i najjeftiniji (1 tbl 30 lipa, ili mjesečno najmanje 30 kn).
Naposljetku moglo bi se reći da je pojava novih lijekova za liječenja tipa 2 dijabetesa dovela do određenih pomaka nabolje, ali i to da pri tome bazične mjere i metformin ni najmanje nisu izgubili na važnosti. Većina je tih lijekova dostupna na našem tržištu i mogu se dobiti na recept uz određenu nadoplatu.
Najveći su im nedostatak cijene, osobito onih koji su se pojavili posljednji (gliptini i inkretinski mimetici), koje su višestruko (osam odnosno osamnaest puta) veće od cijene metformina za čiju mjesečnu dozu treba izdvojiti 40 – 60 kuna mjesečno. Za očekivati je da će nam bliska budućnost donijeti još potpunije spoznaje o naravi bolesti i još bolje mogućnosti liječenja. Nije vjerojatno da će biti jeftinije od dosadašnjih, ali ne treba isključiti niti takve mogućnosti.
Hrvatske smjernice za liječenje šećerne bolesti tipa 2
Prema ovim smjernicama liječenje šećerne bolesti tipa 2 treba uvijek započeti metforminom uz praćenje učinka i nastojanje da se što prije ostvare i zadrže ciljne vrijednosti svih parametara regulacije. U slučaju kontraindikacija ili nepodnošenja metformina i ako temeljno liječenje ne daje očekivane rezultate, pokušat će se s nekim drugim peroralnim ili injekcijskim pripravkom ili njihovom kombinacijom do ostvarenja ciljeva.
Ako se uz sve te mjere ne ostvaruju ciljne vrijednosti, potrebno je revidirati terapijski plan, utvrditi razloge neuspjeha i i ukloniti ih, pokušti s drugom kombinacijom te, ovisno o procjeni, pridodati inzulinsku terapiju. Pristup svakom bolesniku, definiranje ciljnih vrijednosti, izbor lijekova, kao i dinamika kontrola uvijek su individualni, ovisno o tipu bolesti, težini poremećaja, već razvijenim komplikacijama i popratnim bolestima, dobi bolesnika, njegovu psihičkom stanju, željama i očekivanjima. Najčešći razlog neuspjeha jest zanemarivanje temeljnog liječenja – dijete i tjelovježbe, a katkad i nekritična primjena inzulinske terapije kojom se pokušavaju kompenzirati drugi propusti. Učinci pojedinih lijekova na regulaciju glukoze u krvi uglavnom su podjednaki, neovisno o razlikama u njihovoj cijeni koje su višestruke: sulfonilureja i glinidi u prosjeku su dvostruko skuplji od metformina, akarboza trostruko, glitazoni i gliptini 7 do 8 puta, a inkretinski mimetici i do 18 puta . Nekima će najbolje koristiti lijek iz jedne skupine makar bio najjeftiniji, drugima iz neke druge itd. Nasreću, lijek prvog izbora, s najviše prednosti i najmanje nuspojava – metformin – ujedno je i najjeftiniji (1 tbl 30 lipa, ili mjesečno najmanje 30 kn).
Naposljetku, moglo bi se reći da je pojava novih lijekova za liječenja dijabetesa tipa 2 dovela do određenih pomaka nabolje, ali i to da pri tome bazične mjere i metformin ni najmanje nisu izgubili na važnosti. Većina je tih lijekova dostupna na našem tržištu i mogu se dobiti na recept uz određenu nadoplatu.
Najveći im je nedostatak cijena, osobito onih koji su se pojavili posljednji (gliptini i inkretinski mimetici), čija je cijena višestruko (osam, odnosno osamnaest puta) veća od cijene metformina za čiju mjesečnu dozu treba izdvojiti 40 do 60 kuna mjesečno. Za očekivati je da će nam bliska budućnost donijeti još potpunije spoznaje o naravi bolesti i još bolje mogućnosti liječenja. Nije vjerojatno da će biti jeftinije od dosadašnjih, ali ne treba isključiti niti takve mogućnosti.