O reformi zdravstvenog sustava

Već dugo se u našoj javnosti provlači teza o neodrživosti našeg zdravstvenog sustava, da je isti pred kolapsom i da su za njegov spas neophodni ozbiljniji reformski zahvati, a kao glavni argumenti navodi se sljedeće:

- 10 milijardi kuna manjka, koji je iz godine u godinu sve veći
- Duge liste čekanja – i preko 1 godinu dana
- Nezadovoljstvo davatelja usluga - liječnika, med. sestara, tehničara i dr. (napuštanje zemlje, manjak kadrova, štrajkovi)
- Nezadovoljstvo korisnika usluga – pacijenata (negativna javna percepcija, tužbe protiv liječnika i med ustanova)
- Primjeri korupcije u zdravstvu (zapošljavanje, nabava opreme, usluge, investicije, mito) 

Medicinskim rječnikom radi se o teškom bolesniku, a liječenje takvog bolesnika nije jednostavno ni lako. Ono zahtjeva cijeli niz složenih mjera i postupaka koji često nisu bezbolni i zahtjeva suptilan pristup, strpljenje i vrijeme. Isto je i sa zdravstvenim sustavom. Neke je mjere moguće odmah primjeniti, neke su hitne, a za one najvažnije, dubinske, potrebne su dobro osmišljen program i opće nacionalni konsenzus. 

Treba ipak reći da postojeći sustav uz sve svoje slabosti i unatoč ulaganju u njega po glavi stanovnika koje je znatno manje u odnosu na razvijenije zemlje ima relativno dobre rezultate. Zbog toga sve ono što je dobro treba sačuvati i osigurati kontinuitet zdravstvene zaštite stanovništva. 

Kao prvo treba naglasiti da je za reformu zdravstvenog sustava neophodan konsenzus svih političkih čimbenika u društvu (možda čak i referendumsko izjašnjavanje), jer ne bi ničemu vodilo ako bi već sljedeća garnitura vlasti išla na poništavanje onoga što je pokrenula prethodna. 

Kako? Što?

Polazeći od navedenih premisa ona vlast koja bi se htjela uhvatiti u koštac s takvom reformom morala bi sastaviti ekspertne skupine najboljih znalaca različitih stručnih profila (liječnika, ekonomista, pravnika, socijalnih radnika, politologa) koji bi osmislili program reforme o kojoj bi se potom provela javna rasprava. 

Dobar i prihvatljiv zdravstveni sustav bio bi onaj
- Koji uključuje principe solidarnosti i socijalne osjetljivosti
- Koji je racionalan i održiv (stimulira sve što je dobro za pacijente i potiče na razumno poslovanje, a penalizira sve što je suprotno tome.
- Koji je poticajan za sve – i za korisnike usluga i za davatelje, a onda i za društvo u cjelini.
- Koji polazi od pretpostavki da je zdravstvena prosvijećenost kod nas još uvijek niska i da se za to na usluge u zdravstvu ne može gledati čisto ekonomski kao u drugim sferama. Za to u zdravstvo treba ulagati preventivno (i više) kako bi krajnji trošak bio manji.

Reforma zdravstvenog sustava mora zahvatiti jednako i HZZO i cijeli sustav zdravstvenih ustanova (tzv. primarnu, sekundarni i tercijarnu razinu). Sve reformske mjere bi morale biti u skladu s naprijed navedenim načelima i ciljevima. U osmišljavanju reforme svakako bi bilo dobro poslužiti se iskustvom i praksom zemalja koje bi nam trebale biti uzor (Austrija, Njemačka...), svjesni vlastitih mogućnosti i ograničenja. 

Dosadašnja paradigma da svi imaju jednako pravo i mogu dobiti sve u praksi nije funkcionirala: neki su dobivali sve i više od toga, a neki, moglo bi se govoriti o većem dijelu populacije malo ili nedovoljno. Zbog toga je to bilo plodno područje koruptivnog ponašanja u zdravstvu. 

Reforma HZZO-a bi trebala poći od te spoznaje i osigurati:
- Temeljnu zdravstvenu zaštitu za sve (hitnu medicinu, zaštita djece i trudnica, zarazne, maligne i duševne bolesti...)
- Svu dodatnu medicinsku skrb za sve uz participaciju (vodeći računa o duljini staža (plaćanja doprinosa za zdravstvo) i socijalnom stanju pojedinaca i obitelji).
- Nastaviti praksu dopunskog zdravstvenog osiguranja (uz moguće dopune)
- Uvesti dodatne (dobrovoljne) vrste (police) osiguranj za mlade i za sve one koji žele nadstandardnu medicinsku skrb (po uzoru na privatna zdr. osiguranja i na praksu u zapadnim zemljama.

Reforma zdravstvenog sustava

1. Osloboditi sustav od korupcije: ušteda 10 – 20% (2 milijarde Kn) Kako?

• Maknuti politiku iz sfere utjecaja na upravljanje sustavom i izborom uprava, upravnih vijeća, ravnatelja, pročelnika, šefova itd.
• To bi već bila pretpostavka za transparentno poslovanje (zapošljavanje prema vrijednosnim kriterijima, nabava opreme, investicije, usluge...
• Osigurati učinkovit nadzor i kontrolu poslovanja na svim razinama.
• Osigurati stručni nadzor rada medicinske struke svih profila i trajnu evaluaciju kvalitete i kvantitete rezultata (učinka) svih na svim razinama, što bi onda trebalo biti temelj za vrednovanje njihova rada (koeficijenti) i njihovo pozicioniranje u sustavu (a ne političke ili bilo kakve druge veze).
• Uvesti praksu rotacije menadžerskih struktura po različitim centrima (po ugledu na Crkvu i vojsku.

2. Početi od detaljne analize postojećeg stanja i prilika (stručne komisije)

3. Funkcionalno integrirati zdravstvo u jedinstvenu cjelinu (primarnu, sek i tercijarnu razinu, kao regionalne centre), kako bi se najbolje i najracionalnije koristili postojeći kapaciteti.

4. Koristiti mogućnosti Telemedicine (nalazi i konzultacije na daljinu)....

5. Smanjiti potrošnju lijekova (kućne zalihe, nepotrebna primjena antibiotika – edukacija liječnika, kontrola kvalitete usluga, prosvjećivanje društva.

6. Smanjiti nepotrebnu dijagnostiku (lab. MR, MSCT...- do 70% neg. nalaza) – edukacija, kompetencija, evaluacija, stimulacija kvalitete.

7. Smanjiti liste čekanja:

• Jedinstvena lista (informatizacija)
• Hitni bez čekanja
• Ustrojiti sustav tako da je pacijent uvijek dobro došao (da donosi benefit svima - i davatelju usluga i ustanovi (kao u prvatnim ustanovama)
• Kategorizirati ustanove i jasno naznačiti njihove mogućnosti i kompetencije (repertoar i razinu usluga)
• Omogućiti pacijentima izbor ustanove i liječnika uz odgovarajuće (definirane) uvjete i uzuse.

8. Omogućiti i ustanovama da prema svojim mogućnostima šire svoje programe i rade na poboljšanju svoga sveukupnog  statusa.

9. Bolničke kapacitete koji nisu iskorišteni prenamijeniti u Hospicije i Domove za starije osobe

Vrednovanje medicinskih usluga – kvantitet i kvalitet

Reforma, pa i ona najbolje osmišljena ne može imati nikakvih izgleda na uspjeh ako se istovremeno ne uvede u praksu vrednovanje rada i nagrađivanje prema rezultatima rada. Pod ovime se predmnijeva i kvaliteta usluga i njihov broj, odnosno količina (kvantitet). Do sada je bilo svejedno radio netko dobro ili slabo, puno ili malo, što nikako ne može biti motivirajuće.

Ako se tome doda i praksa da se rukovodeća mjesta u sustavu uglavnom popunjavaju prema pripadnosti nekoj od vladajućih struktura ili povezanosti s njima, put prema daljem urušavanju je zajamčen. Zbog svega toga, uvođenje evaluacije rada i nagrađivanja prema učinku, uz sve ostale reformske mjere, moralo bi biti među prvim i najvažnijim koracima na putu ozdravljenja zdravstvenog sustava. Vjerojatno bismo se mogli poslužiti i iskustvom zemalja koje su to već rješile i na koje se uglavnom ugeldamo – Njemačka, Austrija…), ali ipak razmotrimo kako bismo to i sami moglo urediti s obzirom specifičnost prilika u svakoj zemlji pa i našoj.

Izvrsnost (kvalitet )medicinske usluge

U užem smislu kvaliteta je pojam, odnosno atribucija koju pripisujemo svemu što želimo opisati - robama ili uslugama, po kojoj one u manjoj ili većoj mjeri vrijede ili ne vrijede, što se odnosi i na medicinske usluge.

Izvrsnost odnosno kvaliteta usluge ključ je uspjeha u svakom poslu, pa i u zdravstvu. Samo kvalitetne usluge vode naprijed, a loše u propadanje i kolaps, kako sustava u cjelini, tako i svakog njegova segmenta, pa i pojedinca u tom sustavu.

Ako je to tako, onda prva stvar od koje uvijek treba poći je objektivna ocjena vlastitih mogućnosti - sustava kao cjeline i kvalitete svkakog njegova dijela, svake usluge i svakog pojedinca. Što je kvalitetno, što nije, tko je dobar, bolji ili najbolji ili obrnuto - vrlo je relativno, ovisno o tome tko ocjenjuje.

Kako to objektivizirati?

Praktički je nemoguće ocjenjivati svaku uslugu (kao što je to moguće u tehnici, industriji i sl.), ali je za to moguće (i nužno) ocijenjivati način rada, rezultate, odnos prema radu (pacijentima i dr.) svih djelatnika u sustavi. U svakoj med. ustanovi uglavnom se zna tko je dobar, tko nije, koga izabrati za svog kirurga, ginekologa ili za neku drugu uslugu, a koga zaobići, ali je malo teže to objektivizirati. Zadaća je to i odgovornost rukovodećih struktura i stručnih povjerenstava, koje bi trebale osmisliti kontinuirano praćenje i evaluaciju kvalitete i kvantite rada, odnosno usluga svakog pojedinca, što bi onda predstavljalo bitne elemenate za kvantificiranje njihova učinka o čemu bi uz sve ostalo ovisila njegova zarada i pozicija u sustavu.

U nekim područjima medicine ocjena kvalitete je jednostavnija, u drugima teža i za to uvijek pri pokušajima ocjenjivanja treba uzimati u obzir sve elemente koji su u igri (vrstu posla, uvjete rada, medicinsku opremu itd.). Npr.. nije teško ocjenjivati kvalitet laboratorijski nalaza, testova, citoloških, hematoloških, radioloških nalaza i sl. Oni se mogu uvijek ponovo pregledati i revidirati.

Međutim, uzimanje podataka o povijesti bolesti, povezivanje velikog broja parametara u postavljanju dijagnoze i donošenju odluke o terapiji kroničnih bolesnika (internističkih, psihijatrijskih i sl.) neusporedivo je složenije i nažalost teško dostupno provjeri. Naime, ti se parametri često mijenjaju u kratkom vremenskom periodu (evolutivnost kliničke slike). Osim toga uvijek treba imati na umu veliku biološku varijabilnost (specifičnost svake individue po mnogim osobinama).

Da bi se dobila što objektivnija ocjena vrsnosti (kvalitete) usluga potreban je sustavan i strukturiran analitički pristup po svim stavkama kako slijedi:
- sve službe
- sve usluge
- ljudski faktor
- oprema
- prostor
- organizacija,
- postavljeni ciljevi
- motivacija
- edukacija

Kako evaluirati izvrsnost usluga (što?)
- stručnost
- odgovornost
- etičnost
- odnos prema pacijentu

Stručnost?
- uvid u cjelokupni protokol medicinskog postupka,
- rezultati – ishod liječenja!
- racionalnost medicinskog postupka

Evaluacija – kako, tko? - Izabrana stučna povjerenstva i rukovodeće strukture prema jedinstvenom planu i programu kontinuirane evaluacije

Odnos prema pacijentu, etičnost
- profesionalnost,
- korektnost
- uljudnost,
- ljubaznost,
- empatija

Evaluacija: povremene dobro strukturirane anonimne ankete pacijenata

Kako vrednovati učinak (kvantitet) kod pružanja medicinskih usluga?

Zdravstvo je djelatnost koja se sastoji od pružanja različitih medicinskih usluga. Kao i kod svih drugih djelatnosti da bi se moglo vrednovati radni učinak djelatnika u zdravstvu potrebno je svakoj od tih usluga odrediti
- vremenski normativ za njeno izvršenje i
- vrijednost (cijenu)
Kad su ova dva parametra poznata onda je lako izračunati kolika bi trebala biti norma - dnevna, mjesečna, godišnja za svakog djelatnika, a prema broju obavljenih usluga (koje množimo s njihovom cijenom) koliki je njegov učinak i zarada. Tko učini više (i bolje) doprinosi više i pripada mu veća naknada za obavljene usluge. I obrnuto.

Vremenski normativi za pojedine medicinske usluge kao rezultat promišljanja struke trebali bi biti tako odmjereni da omogućavaju pružanje kvalitetnih usluga. Skraćivanje normativa kako bi se povećao broj usluga nije moguće bez posljedica na njihovu kvalitetu, što na duže staze nikako ne može biti dobro.

U dobro uređenim sustavima, ako su ovi normativi realno postavljeni i ako su uvjeti rada za istu kategoriju djelatnika približno jednaki, broj usluga će na duže staze (tjedno, mjesečno, godišnje) uvijek biti približno jednak i predvidiv. Netko će jedan dan imati koju uslugu više, drugi dan manje; u konačnici, brojevi će biti vrlo slični. Tek ako su razlike znatne, ako brojevi usluga u pojedinih djelatnika znatno odstupaju od očekivanih normi, potrebno je detaljnije istražiti uzroke i reagirati na odgovarajući način.

Cijene su, pak, ekonomska kategorija i kao takve najvećim dijelom uvjetovne cijenom opreme i materijala te razinom stručnog profila pružatelja usluge i utrošenog vremena

Zaključno

Moglo bi se ponoviti ono što je već navedeno na početku: Uvođenje evaluacije rada i nagrađivanja prema učinku, uz sve ostale reformske mjere, trebalo bi zbog očekivanog poticajnog efekta biti među prvim i najvažnijim koracima na putu ozdravljenja zdravstvenog sustava.

• Prethodno
• Sljedeće