Štitnjača - mali organ veliki problemi

• 

U normalnim uvjetima žlijezda proizvodi točno onoliko hormona koliko treba, ni previše, ni premalo. Stvaranje i lučenje hormona ovisi o unosu dovoljne količine joda u hrani, a pod kontrolom je nadređene žlijezde u mozgu – adenohipofize, koja preko svoga hormona koji stimulira štitnjaču (tireostimulirajućeg hormona – TSH) potiče štitnjaču da obavlja svoju funkciju. Regulacija je jednostavna ali efikasna, na principu neg- ativne povratne sprege: čim štitnjača ne luči dovoljno hormona (zbog manjka joda, zbog upale štitnjače ili nakon operacije), odmah reagira njezina “šefica” adenohipofiza, pojačavajući lučenje svoga TSH-a. Čim se stanje popravi i razina hormona normalizira, hipofiza usporava svoju proizvodnju TSH-a.

Bolesti štitnjače
Ako maksimalno pojednostavimo probleme sa štitnjačom oni se mogu povezati s promjenom njezine veličine ili volumena, što je najčešće praćeno promjenom njezine strukture i poremećajem funkcije – pojačanim ili smanjenim lučenjem hormona. Ove promjene anatomije i funkcije štitnjače mogu biti posljedica različitih patoloških procesa koji se mogu uokviriti u nekoliko kliničkih slika ili dijagnoza. To su:
• povećanje štitnjače ili guša (struma)
• upale štitnjače
• tumori štitnjače
• hipotireoza – smanjena funkcija štitnjače
• hipertireoza – pojačana funkcija štitnjače.

U ovom ćemo se tekstu u najkraćim crtama osvrnuti na svako od ovih stanja, ali prije toga treba reći da u svakoga novog pacijenta, kod svakog propitivanja stanja štitnjače treba jasno odgovoriti na nekoliko ključnih pitanja:
• je li veličina štitnjače normalna ili povećana (postoji li guša ili ne postoji)
• je li njezina struktura homogena ili je čvorasto promijenjena
• postoji li više čvorova ili samo jedan
• je li funkcija štitnjače normalna, povećana ili smanjena
• kakva je patohistološka građa promijenjenog tkiva štitnjače (obična guša, upala, ili tumor)
• ako je riječ o tumorskim promjenama, jesu li one dobroćudne ili zloćudne.

Dijagnoza bolesti štitnjače postavlja se na temelju:
• anamneze – opisa subjektivnih tegoba
• pregleda – općega i lokalnoga (palpacija vrata)
• laboratorijskih pretraga koje uključuju nalaze hormona štit- njače “ T3, T4, (ili FT3, FT4 – ovo su slobodni hormoni štitn- jače) i TSH, te antitijela štitnjače
• ultrazvučnog pregleda štitnjače
• citološke punkcije
• scintigrafije štitnjače.
Sve ove pretrage danas se obavljaju rutinski, osim citološke punkcije i scintigrafije, koje se rade samo kada je to nužno – punkcija radi preciznije dijagnoze i isključenja maligniteta, a scintigrafija, kao radioizotopna metoda kod hiperfunkcije štitnjače kad treba pokazati je li promijenjeno tkivo štitnjače (čvor) nakuplja radioaktivni jod (tada se zove vrući čvor) ili ne nakuplja (hladni čvor).

Guša
Kao što je već napisano, svako povećanje štitnjače naziva se gušom ili strumom. Nekada je gušavost bila vrlo česta zbog manjka joda u hrani, što je danas u razvijenim zemljama, zbog obvezne jodinacije soli prava rijetkost. U većini slučajeva, u današnje vrijeme, difuzna guša je uzrokovana kroničnim autoimunim tireoiditisom, tzv. Hashimotovom bolesti. Drugi uzroci su još uvijek nedovoljno poznati, spominju se toksični (strumigeni) agensi u hrani, u vodi, infekcije, izlaganja radioaktivnom zračenju i slično.

Često pacijenti, obično pacijentice, navode različite manje smetnje u području vrata, tipa stezanja ili osjećaja “knedle” u grlu, što uglavnom nema nikakve veze sa štitnjačom; obično se radi o psihosomatskim tegobama. Jedino jako povećana štitnjača, osobito ako je njezin rast usmjeren prema dišnim putevima ili jednjaku, može izazivati smetnje disanja ili gutanja.

Kada se, dakle, nađe da je štitnjača manje ili više povećana, endokrinolog će postupiti prema već opisanom planu: provjerit će njezinu funkciju odnosno hormonski status i antitijela (anti TPO i anti TG - antitijela protiv tireoperoksidaze i tireoglobulina), učiniti ultrazvučni pregled i vidjeti je li riječ o difuznoj ili čvorastoj (nodoznoj) guši; ako je riječ o čvorastoj – je li u pitanju pojedinačni čvor, ili ih ima više. Na temelju svega do sada uočenog, osobito ultrazvučnog nalaza procjenjuje se treba li učiniti citološku punkciju i scintigrafiju štitnjače.

Dobro je znati da uvijek veću pozornost treba posvetiti pojedinačnom i “hladnom” čvoru, jer su potencijalno ozbiljniji s obzirom na veću mogućnost razvoja u opasnijem smjeru. Među pojedinačnim čvorovima u oko 5% slučajeva leži karcinom štitnjače.

U današnje vrijeme sve veće dostupnosti ultrazvučne dijagnostike, slučajnim pregledima u općoj populaciji otkriju se čvorići u oko 20 do 60% slučajeva (ovo se odnosi na USA-u), što se slaža i s našim iskustvima. Većina ovakvih nalaza nema neko veće kliničko značenje.

Ako sve do sada učinjeno upućuje da je riječ o običnoj guši, što je nasreću i najčešći slučaj, da je njezina funkcija uredna, da nema znakova malignog procesa, nije potrebna nikakva terapija, nego samo povremene kontrole u razumnim vremenskim intervalima – svakih 6 –12 mj.

Upale štitnjače
Ova grupa bolesti štitnjače obuhvaća nekoliko posve različitih patoloških stanja, kako po svojoj simptomatologiji, tako i po etiologiji (uzrocima), po težini i prognozi. Tu pripadaju:
• akutna upala štitnjače
• subakutna upala štitnjače (de Quervainov tireoiditis)
• kronična autoimuna upala štitnjače (Hashimotov tireoiditis)
• Riedelov tireoidits.

Akutni tireoiditis
Akutne upale štitnjače su iznimno rijetke. Uzročnici mogu biti različite bakterije, gljivice ili protozoe, koje u štitnjaču dospijevaju iz okolnih struktura vrata ili preko krvi. Liječenje je usmjereno na uzročnike, dakle ciljana antibiotska terapija.

Subakutni tireoiditis
Za subakutnu upalu štitnjače tipična je jaka bolnost s prednje strane vrata, spontano i na palpaciju, do čega dolazi naglo, obično nekoliko dana nakon infekcije dišnih puteva. (Kod većine drugih bolesti štitnjače nema bolnosti.) Često se niti ne prepozna jer prođe pod slikom respira- tornog infekta. Bolest je 3 – 6 puta češća u žena, najčešće u zreloj dobi i između 30. i 50. godine života. Danas se smatra da je uzrok virusna infekcija.

Dijagnoza se postavlja na temelju tipične kliničke slike i već opisane procedure (laboratorij, hormoni, ultrazvuk i ako treba scintigrafija i citologija). Za ovu bolest tipični su ubrzana sedimentacija eritrocita i normalni leukociti. Katkad se nalaze znakovi hipertireoze (prekomjernog lučenja hormina štitnjače) do koje dolazi oslobađanjem hormona iz oštećenoga tkiva žlijezde, što se u daljnjem tijeku brzo smiruje.

Liječenje je simptomatsko. Daju se protuupalni lijekovi (Andol, Aspirin) u visokim dozama i kroz duže vrijeme, najmanje 3 tjedna, a u težim oblicima i kortikosteroidi. Prognoza je dobra, bolest prolazi bez posljedica nakon 3 – 6 tjedana, mada su mogući recidivi, pa u tim slučajevima iznimno može trajati i do godinu dana.

Kronični limfocitni (Hashimotov) tireoiditis
Najčešća bolest štitnjače, jedna od najčešćih bolesti u endokrinološkoj ambulanti, i najčešći uzrok hipotireoze – smanjene funkcije štitnjače. Riječ je o autoimunosnoj upali žlijezde do koje dovodi pogrešan odgovor našeg obrambenog, imunosnog sustava, koji zbog različitih razloga (virusne infekcije, toksičnih faktora, stresa i sl.) stvara protutijela na strukture vlastite štitnjače. Taj je proces najčešće polagan, neprimjetan i postupno dovodi do sve većeg oštećenja tkiva žlijezde i smanjenja njezine sekretorne sposobnosti, na koncu do potpune hipotireoze.

Zapaženo je da se u žena nakon proda, ali i sporadično, mogu uočiti simptomi i znaci hipertireoze blažeg stupnja, do čega dolazi zbog oštećenja folikularnih stanica štitnjače upalnim procesom. Prevladava mišljenje da je ovdje riječ o prvom kliničkom stadiju kroničnoga limfocitnog tireoiditisa s prolaznom hipertireozom. Sinonimi za ovo stanje u literaturi su tihi ili bezbolni tireoiditis i postpartalni tireoiditis.

Hashimotova bolest je četiri puta češća u žena, pretežito u zrelijoj dobi. Tijek je najčešće neprimjetan. Katkada prođe i desetak godina do postavljanja dijagnoze. Najčešći simptomi jesu umor, suhoća kože, pojačano ispadanje kose, debljanje, lijena crijeva, što se povezuje s hipotireozom, uz lagano, najčešće ravnomjerno zadebljanje s prednje strane vrata.

Dijagnozu potvrđuje nalaz smanjene razine hormona štitnjače u krvi (T3, T4), povećanje TSH (tireostimulirajućeg hormona adenohipofize) i antitijela protiv štitnjače (anti TPO, anti TG – antitijela protiv tireoidne peroksidaze i protiv tireoglobulina), i tipičan ultrazvučni nalaz. Scinti- grafija i citološka punkcija nisu uvijek potrebne.

Liječenje se sastoji od nadomjesne terapije hormonima štitnjače. Od tvorničkih preparata kod nas se mogu naći Euthyrox i Letrox. Obično se počinje s niskim dozama, koje se postupno povećavaju dok se ne postigne normalizacija nalaza. Kad znamo da je hipotireoza posljedica definitivnog oštećenja žlijezde, lako je razumjeti zašto je nadomjesna terapija potrebna tijekom cijelog života. Uobičajene su endokrinološke kontrole svakih 6 do 12 mjeseci.

Hipotireoza – smanjena funkcija štitnjače
Neobjašnjivi umor koji traje duže vrijeme, nerijetko i godinama, pospanost, suhoća kože, pojačano ispadanje kose, debljanje, lijena crijeva, nepodnošenje hladnoće, slabljenje sluha i slični simptomi, trebali bi uvijek pobuditi sumnju na usporenje mijene tvari u organizmu zbog hipotireoze.

U uznapredovaloj fazi dolazi do nastajanja otoka očnih kapaka, elastičnih otoka ruku i nogu, mentalnog propadanja do demencije, gluhoće i na koncu do generaliziranog otoka – miksedema, kome i smrti od zatajivanja srca.

Najčešći uzrok hipotireoze je kronična autoimuna upala štitnjače
– Hashimotova bolest. Drugi uzroci su manjak joda u hrani, što je danas zbog obvezne jodinacije soli rijetkost, zatim operacije štitnjače, liječenje hipertireoze lijekovima koji blokiraju sintezu hormona ili liječenje radioaktivnim jodom.

Dijagnostički pristup, kao i liječenje opisani su u tekstu o kroničnoj Hashimotovoj bolesti. U svakodnevnoj praksi, tijekom rutinskih sistematskih pregleda osoba bez ikakvih subjektivnih tegoba, često se nalaze lagano povišene vrijednosti TSH uz uredne hormone štitnjače (T3, T4). Takvo se stanje obilježava nazivom subklinička hipotireoza. Nadomjesna terapija je potrebna samo ako su prisutni klinički simptomi hipotireoze, ako su povišene masnoće u krvi, ako je riječ o trudnoći, ili ako nalaz TSH prelazi razinu od 10 uU/ml.

Hipertireoza - hiperfunkcija štitnjače
Nepodnošenje vrućine, pojačano znojenje, napadaji lupanja srca, ponestajanje zraka, mršavljenje uz pojačan apetit, učestale mekanije stolice, uznemirenost i preosjetljivost, drhtanje prstiju, umor, mišićna slabost – simptomi su ubrzane mijene tvari zbog prekomjernog lučenja hormona štitnjače. Ovo se stanje nalazi u oko 2% žena, dok je u muškaraca desetak puta rjeđe. Uzroci hipertireoze:
• Graves-Basedowljeva bolest
• toksična multinodularna struma
• toksični adenom.
Najčešći uzrok hipertireoze jest autoimuna bolest štitnjače koja nosi naziv po liječnicima koji su je prvi opisali Graves-Basedowljeva bolest. Bolest je dosta srodna Hashimotovoj strumi. Riječ je o autoimunoj bolesti u kojoj imunološki sustav, zbog nedovoljno poznatih razloga, stvara autoantitijela – imunoglobuline, koji se vežu za receptore štitnjače poput TSH i stimuliraju je na pojačano stvaranje i lučenje hormona. Bolest se češće pojavljuje u mladih osoba i praćena je promjenama na očima i na koži potkoljenica.

Drugi manje česti uzroci hipertireoze su toksična multinodularna struma, koja se uglavnom nalazi kod starijih osoba, toksični adenom, povećani unos joda (koji se nalazi u nekim lijekovima za aritmije, npr. amiodaronu), subakutni tireoiditis, bezbolni tireoiditis i neka druga rijetka stanja.

Dijagnoza bolesti postavlja se na temelju opisanih simptoma, nalaza difuzno povećane mekane štitnjače, te povišenih nalaza hormona (T3 i T4) uz smanjeni (suprimirani) TSH. Često su prisutna i autoantitijela štitnjače. Nije potrebno, ali je u nas uobičajeno da se redovito rade ultrazvučni pregled i gotovo jednako tako i scintigrafija štitnjače. Ova posljednja pretraga daje informaciju jesu li promjene difuzne ili se radi o žarištima nakupljanja radioaktivnog joda.

Liječenje hipertireoze
U blažim oblicima hipertireoze tijekom subakutnog tireoiditisa, ili tireoiditisa nakon porođaja, nije potrebna nikakva terapija osim simptomatske. Ovdje hipertireoza i bez liječenja brzo prolazi, jer se radi samo o oslobađanju hormona iz stanica štitnjače zbog oštećenja upalnim procesom. Kako se upala brzo smiruje, tako se smiruje i hipertireoza.

Liječenje hipertireoze kod Grawesove bolesti i multinodularne strume jest složenije i zahtjevnije. Danas su nam na raspolaganju tri metode:
• terapija radioaktivnim jodom
• terapija thionamidima – tireostaticima, lijekovima koji blokiraju stvaranje hormona u štitnjači i
• subtotalna tireoidektomija – kiruško odstranjenje najvećeg dijela štitnjače.
Kod Grawesove bolesti, prema novijoj literaturi, liječenje radioaktivnim jodom je metoda izbora kod svih pacijenata bez obzira na dob, osim trudnica i dojilja. Liječenje thionamidima je dugotrajno (do remisije dolazi nakon 5 – 6 mjeseci, katkada za 1 – 2 godine), povezano je s mogućim nuspojavama, a dugoročna kontrola bolesti postiže se u manje od polovice bolesnika. Operacija štitnjače se radi u pacijenata koji ne pristaju na radioaktivni jod i ne podnose terapiju thionamidima.

Liječenje toksične multinodularne strume i toksičnog adenoma provodi se radioaktivnim jodom, osim kod trudnica. Jodom inducirana hipertireoza (amiodaronska) liječe se thionamidima, a katkada uz dodatak betablokatora i kortikosteroida. Blagi ili subklinički oblici hipertireoze u starijih osoba povećavaju rizik od srčanih aritmija, najčešće atrijalne fibrilacije i od osteoporoze, pa ih je potrebno prepoznati i liječiti.

Običan čvor ili maligni tumor
Nakon svakog nalaza čvora u štitnjači treba jasno odgovoriti je li riječ o običnoj benignoj promjeni ili se možda iza nje krije karcinom štitnjače. Naime, iza svake takve promjene postoji manji ili veći potencijal u smislu maligniteta, zbog čega je uvijek potrebno učiniti temeljitu obradu, kako bi se postavila prava dijagnoza, a i nakon toga su potrebne povremene kontrole da bi se iste, ako se pojave, pravodobno otkrile.

Iskusan kliničar zna da su pojedinačni čvorovi sumnjiviji od stanja kada ih ima više, da treba više paziti kad se radi o mlađima od 25 godina, da su vrući čvorovi, oni koji nakupljaju radioaktivni jod, gotovo sigurno bezopasni, ali zato treba dobro paziti na hladne čvorove, čiji je kancerogeni potencijal znatno veći. U svakom slučaju, dobro uzeti anamnestički podatci (primjerice, o izlaganju rtg. zračenju u dječjoj dobi), brižan klinički pregled, ultrazvučni pregled, scintigrafija štitnjače i osobito kvalitetna citološka analiza punktata čvora, bit će dostatni da se postavi prava dijagnoza stanja. Prema histološkoj građi razlikuju se četiri tipa karcinoma:
• papilarni
• folikularni
• medularni
• nediferencirani.
Ovi se tumori razlikuju s obzirom na brzinu rasta i širenja, odnosno po svojoj prognozi. Nasreću, najčešći (oko 80% od svih) i najmanje opasan je papilarni karcinom, koji sporo raste i godinama može ostati lokaliziran i nepromijenjen. Folikularni (15%) je mnogo agresivniji i sklon je ranom metastaziranju u kosti i u pluća. Medularni i nediferencirani karcinomi su prognostički vrlo maligni, ali na sreću dosta rijetki.

Liječenje papilarnog i folikularnog karcinoma sastoji se od potpunog kirurškog uklanjanja štitnjače, nakon čega se provodi terapija radioaktivnim jodom – tzv. radiojodna ablacija štitnjače radi inaktiviranja eventualno preostalog tkiva. Potom slijedi nadomjesna terapija hormonima štitnjače, prve 3 – 4 godine u velikim, tzv. supresivnim dozama, uz redovite godišnje endokrinološke kontrole, a potom i tijekom cijelog životnog vijeka.

Treba istaknuti da je od iznimne važnosti dobar izbor operatera, ne samo zbog izgleda postoperativnog ožiljka, što nije nebitno, nego više zbog toga što u pomanjkanju suptilnosti, zbog bliskosti vrlo osjetljivih struktura u malom operativnom prostoru, prigodom ovakvih operacija mogu nastati doživotne i nepopravljive štete (promuklost zbog pareze glasnica, odstranjenje paratireoidnih žlijezda s posljedičnom hipokalcemijom – niskim kalcijem i slično).

Iz knjige; Iz liječnikove torbe - savjeti koji život znače, Dr.Ante Ljubičić

 

Hitovi: 1124