Pretilost, kolesterol, giht, hipertenzija...

 Pretilost (debljina)

Pretilost je kronična metabolička bolest koju obilježava prekomjerno nakupljanje masnoga tkiva u organizmu. Riječ je o jednom od vodećih zdravstvenih problema suvremenog svijeta koji poprima razmjere globalne epidemije u  čemu, nažalost, ni Hrvatska ne zaostaje. Oko 25 % muškaraca i 34 % žena u Hrvatskoj smatra se pretilima, a otprilike jednako toliko ima i onih s prekomjernom tjelesnom masom (24). Uz stupanj pretilosti osobito je važan raspored masnoga tkiva; za nastanak patoloških promjena u organizmu i komplikacija uglavnom je odgovoran trbušni (visceralni) oblik pretilosti.

Ovdje će biti riječi samo o najbitnijim pitanjima o pretilosti – o njezinim uzrocima i značenju, o posljedicama i komplikacijama koje ju prate te o važnosti prevencije i liječenja u svrhu smanjenja pobolijevanja i smrtnosti koje se vezuju za nju. Također se daje sažeti prikaz suvremenih smjernica o liječenju uz konkretne upute o prehrani i tjelesnoj aktivnosti kao osnovnim načelima, s posebnim osvrtom na psihološku osnovu prema kojoj se osmišljavaju pristupi u nastojanjima za promjenom životnog stila i navika kao ključnih stavki u svim pokušajima.

U tekstu se pokušava naglasiti da je riječ o ozbiljnoj bolesti, ne samo o estetskom problemu, bolesti koja ne boli sve dok ne dođe do komplikacija; da nema pretilosti bez prekomjernog unosa hrane bez obzira na uzroke (od zraka se i vode ne deblja), da je liječenje često teško i neuspješno, ali ne i nemoguće; da nema čudotvornih dijeta niti preparata; da sve ovisi o nama, našem mentalnom profilu, našoj svijesti, volji, odluci, karakteru, intelektu (sve je u glavi), o izboru terapijskog pristupa, i da je unatoč svemu, uz korekciju životnog stila i navika, uz upornost i odgovarajuću potporu itekako moguće.

Definicija
Dok se ne tako davno o pretilosti govorilo kada je tjelesna masa bolesnika prelazila njegovu idealnu masu za 20 % ili više, danas je definiramo prema indeksu tjelesne mase (ITM) (vidjeti tablicu)

Indeks tjelesne mase (ITM)= tjelesna masa (kg) : tjelesna visina (m/2) 

ITM daje uvid u stanje opće uhranjenosti: što je on veći, i pretilost je teža.Tako se o pretilosti prvoga stupnja govori kada je ITM od 30 do 35 kg/m2, drugoga stupnja kada je od 35 do 40 kg/m2 i trećega stupnja, koji označuje tešku pretilost, kada je preko 40 kg/m2. Uz određivanje ITM-a danas se redovito mjeri i opseg struka (OS) koji odražava trbušnu (visceralnu) pretilost. Vrijednosti OS-a iznad 102 cm za muškarce i 88 cm za žene upućuju na pretilost.

Raspodjela masnoga tkiva uvjetovana je genskom strukturom i spolom. Za žene je karakterističan kruškoliki oblik tijela (ginoidni), jer se veće naslage masnoga tkiva nakupljaju u predjelu bokova i zdjelice, a za muškarce jabukoliki oblik (androidni) s nakupljanjem masti u predjelu struka i gornjega dijela trbuha (25). Za potonji oblik veže se povećana sklonost prema aterosklerotskim promjenama na krvožilnom sustavu.

Uzroci
Uzroci su pretilosti višestruki i vjerojatno još uvijek nedovoljno razjašnjeni. Uz čimbenike okoliša koji mogu bitno utjecati na način prehrane (socijalno-ekonomske, kulturološke i druge), pa emocionalne i psihičke poremećaje kao posljedice kroničnog stresa kojemu smo danas tako često izloženi, nedvojbeno je dokazana nasljedna, genski uvjetovana sklonost.
Katkad se pretilost pojavljuje kao posljedica nekih drugih bolesti, najviše endokrinoloških, primjerice bolesti nadbubrežne žlijezde, štitnjače, inzulinske rezistencije, uzimanja nekih lijekova te oštećenja središnjega živčanog sustava i slično, što se ne smije previdjeti jer se većina tih stanja može uspješno liječiti.

Jedan od uzoka pretilosti mogla bi biti i rezistencija na leptin. To je hormon koji u najvećoj mjeri luči masno tkivo. Djelovanjem na jezgre u hipotalamusu (središnje moždane strukture) leptin utječe na održavanje energijske ravnoteže u organizmu. On smanjuje osjećaj gladi, a potiče one puteve koji izazivaju sitost, što dovodi do smanjenja unosa hrane i pojačane potrošnje energije (utjecajem na simpatički sustav i stvaranje tjelesne topline). Prosljeđujući informaciju hipotalamusu o količini energije pospremljene u masnome tkivu, leptin predstavlja dio povratne sprege koja kontrolira stabilnost ukupnih zaliha energije. U stanjima pothranjenosti i pri gladovanju njegova je razina smanjena. Uz leptin, pokazalo se da i neki hormoni probavnog sustava imaju svoju ulogu u regulaciji uzimanja hrane. Tako ghrelin, hormon koji se stvara u fundusu želudca, potiče lučenje hormona rasta, povećava apetit i unos hrane, dok nasuprot njemu, peptid sličan glukagonu (GLP-1) i kolecistokinin (CCK) smanjuju uzimanje hrane (24).

Bez obzira na osnovne uzroke, neposredni razlozi debljanja uvijek su u nerazmjeru između energijskog unosa i potrošnje – u prekomjernom konzumiranju hrane, osobito koncentriranih ugljikohidrata i tzv. brze hrane te nedovoljnoj tjelesnoj aktivnost (sjedilačkom načinu života). Višak nepotrošene energije uskladištava se u tijelu kao masno tkivo, najvećim dijelom potkožno, i u trbušnu šupljinu, ali i u drugim organima kao što su jetra i koštano-mišićni sustav. To odlaganje masti u obliku triglicerida u stanice masnoga tkiva – adipocite uzrokuje njihovu hipertrofiju, što je put prema inzulinskoj rezistenciji.

Što je u pozadini?
Kao i ostale kronične nezarazne bolesti i pretilost se razvija polagano i neprimjetno, bez ikakvih simptoma i znakova osim viška kilograma. No, s vremenom dolazi do promjena na svim organskim sustavima i bolesti koje ju gotovo redovito prate, pa se o njima govori kao o komplikacijama. U te komplikacije ubrajamo: inzulinsku rezistenciju i dijabetes tipa 2, arterijsku hipertenziju, poremećaje masti, kardiovaskularne i cerebrovaskularne bolesti, gastrointestinalne bolesti, degenerativne bolesti zglobova, ginekološke smetnje, maligne tumore, poremećaj disanja u snu i psihološke probleme (depresija).

Istraživanja su pokazala da su pretili izloženi višestrukom riziku nastanka šećerne bolesti tipa 2, hipertenzije i ostalih bolesti, što dovodi do nekoliko puta više stope pobolijevanja i smrtnosti ovih bolesnika nego što je to u osoba s normalnom tjelesnom masom. Trebalo je proći neko vrijeme kako bi se spoznalo da pretilost općega tipa na koju upućuje ITM nije toliko odgovorna za nastanak kroničnih komplikacija i loš tijek bolesti, kao što je to trbušna (centralna, visceralna) pretilost.
Danas znamo da potkožno masno tkivo u okviru opće pretilosti koju odražava povećani ITM, ima ulogu svojevrsnog zaštitnog metaboličkog spremnika. S druge strane, masno tkivo u trbušnoj šupljini na koje upućuje veći opseg struka (OS) djeluje kao velika endokrina žlijezda koja luči u krv cijeli niz tvari – masne kiseline, proupalne citokine, adiponektin, neke hormone, imunoglobuline i dr., s čijim se učincima povezuje razvoj kroničnih komplikacija. Zbog toga se smatra da je pretilost s povećanim OS-om dovoljan razlog za liječenje bolesnika i onda kada on ima uredan ITM.
Jedna od najvažnijih posljedica pretilosti jest inzulinska rezistencija o kojoj je već bilo riječi, odnosno slabiji odgovor stanica tkiva na inzulin, hormon koji kontrolira razinu šećera u krvi. Povišena razina glukoze, koja sama po sebi djeluje toksično, osobito na endotel stijenke krvnih žila, kao i povišena razina inzulina, zajedno s drugim nepovoljnim čimbenicima kao što su poremećene masnoće i upalni citokini iz visceralnoga masnog tkiva, ubrzavaju proces aterogeneze krvožilnog sustava.

Metabolički sindrom
Često se uz pretilost središnjeg (trbušnog) tipa nalazi više različitih poremećaja zajedno koji čine metabolički sindrom. To su inzulinska rezistencija kao ključni poremećaj, s dijabetesom ili bez njega, visoki krvni tlak, povišene masti i poremećaj koagulacije. Uz inzulinsku rezistenciju, o kojoj se govori u poglavlju o šećernoj bolesti tipa 2, za dijagnozu su dovoljna još dva poremećaja. Pokazalo se da ovaj sindrom, koji po učestalosti prati pretilost (zahvaća 20 – 30 % populacije srednje i 44 % starije dobi), nosi trostruko povećan rizik za srčani i moždani udar kod muškaraca i dvostruko povećan rizik kod žena u odnosu na zdravu populaciju.

Hrana – primarna potreba
Jesti da bismo živjeli ili živjeti da bismo jeli – to je samo zgodna pjesnička dvojba. U stvarnosti toga nema: bez hrane se ne može. Nakon najkraćeg općenitog prikaza problema pretilosti, a prije nego što se upustimo u labirint konkretnih preporuka za liječenje, samo kratko razmatranje o značenju prehrane.
Potreba za hranom pripada primarnim životnim potrebama. Organizmu je svakodnevno potrebna određena količina hrane da bi se održala opća energijska ravnoteža, u mladih normalan rast i razvoj, u odraslih stabilna tjelesna masa. Dugotrajno gladovanje neminovno vodi mršavljenju i zaostajanju u rastu, a višak hrane u pretilost. Brojni su čimbenici koji sudjeluju u regulaciji ovih procesa, odnosno u signaliziranju potrebe za hranom ‒ kad treba jesti, kad je dosta, i koji potiču na aktiviranje potrage za hranom. Oni se mogu grupirati u primarne i sekundarne.
Primarni su fiziološki čimbenici osjećaji gladi i sitosti koji su pod kontrolom centara u mozgu (hipotalamusu), razina šećera u krvi, razina inzulina i nekih drugih hormona (kortizola, katekolamina i dr.), signali iz probavnog sustava, nasljedni čimbenici, dostupnost ili nedostatak hrane i drugo.

* OGTT: oralni test tolerancije glukoze; AST: aspartat-aminotransferaza, ALT: alanin-aminotransferaza,
GGT: gama-glutamil transpeptidaza, TSH: tireostimulirajući hormon.

Sekundarni čimbenici jesu socijalni i psihološki. Socijalni su: običaji i navike koje pojedinac usvaja u obitelji i u svom kulturološkom i civilizacijskom miljeu. Psihološki su čimbenici naučena sklonost ili odbojnostprema određenoj hrani, prihvaćeni oblici ponašanja u vezi s hranjenjem, podsvjestan strah od gladi i simboličko zadovoljavanje nekih drugih potreba, npr. za prijateljstvom, za ljubavlju, za prihvaćanjem, za ublažavanje memocionalnih stresova u areni života, sve kroz želudac i hranu.
Psiholozi smatraju da je afektivni odnos koji se uspostavlja između majke i djeteta tijekom prvih šest tjedana za vrijeme dojenja od presudne važnosti za djetetov kasniji zdrav emocionalan odnos, ne samo prema hranjenju nego i prema mnogočemu drugom što će ga u životu pratiti. Ako to razdoblje nije proteklo na odgovarajući način, kasnije bi mu se u životu mogao razviti neki od poremećaja prehrane poput pretilosti ili anoreksije.
Nakon šest tjedana života počinje proces učenja: najranije uvjetovanjem – povezivanjem nekoga nevažnog podražaja s onim koji prirodno potiče na uzimanje hrane, a kasnije slijedi učenje u obitelji, u životnom okruženju – od najbližih osoba i uzora, iz medija i slično. U sredini u kojoj se njeguje kult uživanja u kaloričnoj hrani i dijete će ubrzo prihvatiti takvu prehranu kao odgovarajuću i najčešće će uskoro samo postati pretilo. Izgleda da je upravo ovaj proces učenja i usvajanja navika i sklonosti prema gastronomskoj sferi ključan u razvoju pretilosti, slično kao i kod drugih ovisnosti.
Svi ovi čimbenici, pojedinačno ili više njih zajedno, mogu imati manju ili veću ulogu u nastanku pretilosti, ali bez obzira na sve njih, pretilost je prije svega određena pozitivnom energetskom bilancom između unosa i potrošnje. Povećan energetski unos s jedne strane i manja potrošnja zbog nedovoljne tjelesne aktivnosti s druge rezultirat će uskladištenjem energije u obliku masnoga tkiva, odnosno pretilošću (22).

Liječenje
Primarni cilj liječenja pretilosti jest smanjenje tjelesne mase, a sekundarni prevencija kroničnih komplikacija koje nastaju kao njene posljedice.
Prema smjernicama struke to liječenje, odnosno mršavljenje mora biti postupno, tijekom duljeg razdoblja. Metode i ciljevi prilagođuju se individualno svakom bolesniku nakon pažljive analize njegova zdravstvenog stanja i čimbenika rizika koji su doveli do bolesti. U prvoj fazi, tijekom prvih šest mjeseci, planira se mršavljenje brzinom od 2 do 4 kg mjesečno (oko 10 % tjelesne mase), dok se u drugoj fazi nastoji zadržati postignuto smanjenje. Cilj je dugotrajna stabilnost postignute niže tjelesne težine.
U smjernicama se ističe važnost timskog rada u kojemu sudjeluju obiteljski liječnik, endokrinolog (internist ili pedijatar), medicinska sestra, psiholog i/ili psihijatar, nutricionist, kineziolog, fizijatar i fizioterapeut, kirug i ostale specijalnosti po potrebi. Liječenje uključuje: promjenu životnog stila i pogrešnih navika, uravnoteženu prehranu s umjerenim smanjenjem unosa energije, pojačanu tjelesnu aktivnost, farmakoterapiju, psihoterapiju i kiruršku terapiju.

Niskokalorijska prehrana i tjelesna aktivnost
Mršavljenje i održavanje tako smanjene tjelesne mase postiže se kombinacijom:

• promjena životnog stila i navika
• smanjenja dnevnog energetskog unosa (za 300 – 500 kcal od izračunatih dnevnih potreba)
• redovite tjelesne aktivnosti, najmanje pola sata, po mogućnosti 1 do 1.5 h (brzi hod, vožnja bicikla, plivanje i sl.)
• redovite tjedne kontrole tjelesne mase i tjelovježbe.

Sa svim ovim mjerama treba nastaviti trajno, cijeloga života, neovisno o dodatnoj terapiji.

Farmakoterapija
U bolesnika u kojih primjena osnovnih načela liječenja nije bila uspješna (ako nije postignuto smanjenje t.m. za 5 % nakon 3 mj. ili 10 % nakon 6 mj.), indicirana je farmakoterapija. Kriteriji za uključivanje lijekova su: odrasli bolesnici s ITM-om većim od 30 kg/m2 i prekomjerna t.m. s ITM-om većim od 27 kg/m2, uz prisutnost neke druge bolesti.
U posljednje vrijeme aktualna su dva lijeka, od kojih je jedan sibutramin (kojemu se pripisuje smanjenje apetita učinkom na hipotalamičke centre u mozgu), nedavno povučen zbog nepoželjnih učinaka na kardiovaskularni sustav. Drugi je olristat (Xenical), čije se djelovanje sastoji u kočenju enzimske razgradnje masti u crijevima i njihove resopcije u krv. Konačni je učinak gubitak unesenih masnoća preko crijeva, manja iskorištenost, spriječeno povećanje masnih rezervi u tijelu i smanjenje mase.
Prema smjernicama, u bolesnika s ITM-om većim od 35 kg/m2, u slabije pokretnih (nakon moždanog udara i sl.) te onih u kojih su raniji pokušaji liječenja bili neuspješni ili im se težina vratila, trebalo bi odmah započeti s uzimanjem lijekova. Uz terapiju potrebne su kontrole svakih 12 tj. i, ako nema uspjeha (smanjena t.m. bar 5 % za 12 tj.), terapija se prekida (21, 25).

Kirurško liječenje
Ako ni uz primjenu svih navedenih mjera dulje razdoblje nema uspjeha (ITM veći od 35 kg/m2) , odnosno u slučajevima ekstremne pretilosti (ITM veći od 40 kg/m2), osobito uz prisutnost neke druge bolesti koja ugrožava bolesnika, razmatra se mogućnost kirurškog liječenja. Prije kirurškog liječenja često se pokušava endoskopsko stavljanje balona u želudac. Od kirurških operacija najčešće se izvode podvezivanje želudca ili resekcija, premosnica tankog crijeva i gastroplastika. Operacije nisu bez rizika, što ovisi o kirurgovu iskustvu, ali i odgovornosti bolesnika, jer operacija ne isključuje obvezu daljnjega pridržavanja striktnih uputa o prehrani. Kirurško uklanjanje masnog tkiva radi se samo bolesnicima s ITM-om većim od 40 kg/m2 kod kojih su zatajile sve ostale mjere. Liposukcija se ne smatra kirurškom metodom izbora jer ne rješava problem pretilosti. Radi se uglavnom na zahtjev pacijenata iz estetskih razloga.

Izgledi na uspjeh
Kao što je to i kod ostalih kroničnih nezaraznih bolesti, tako je i kod pretilosti: najveći broj bolesnih uopće se ne liječi sve dok se ne pojave komplikacije ili neka od popratnih bolesti. A i oni koji se liječe često to ne čine onako kako se to od njih očekuje ili pak odustaju na pola puta okrećući se alternativi i čudotvornim dijetama. Među najčešće uzroke neuspjeha ubrajaju se psihički (depresija), socijalni, navike, životni stil, prevelike promjene u životu, dostupnost velikog izbora ukusne visokokalorčne hrane. Vjerojatno je i činjenica da bolest dugo ne boli jedan od razloga. Uvijek je potrebno identificirati uzroke neuspjeha i pokušati prilagoditi terapijski pristup kako bismo ostvarili planirane ciljeve.

Prevencija
Na temelju svega navedenog, osobito zbog epidemijskog porasta broja pretilih u svim dobnim skupinama i ozbiljnih posljedica za zdravlje, kao i ekonomskih reperkusija na društvenu zajednicu, jasno je da se problem ne može rješavati samo liječenjem bolesnika, nego prevencijom. U tom smislu osmišljavanje dobro strukturiranih preventivnih programa jedna je od obveza javnoga zdravstva s ciljem podizanja svijesti u populaciji da je pretilost bolest koju je moguće prevenirati pravilnom prehranom i odgovarajućom tjelesnom aktivnošću. S prevencijom bi trebalo započeti već u djetinjstvu jer se u tom životnom razdoblju usvajaju zdrave navike koje uključuju uravnoteženu prehranu i redovitu tjelesnu aktivnost. To bi bila primarna prevencija. Sekundarna se prevencija usmjerava na pojedince i skupine u populaciji s povećanim rizikom za razvoj pretilosti, dok se tercijarna odnosi na individualno praćenja bolesnika s pretilošću.

Znanje – preduvjet uspjeha
Ako bismo nakon ovoga općeg uvida u smjernice o dijagnostici i liječenju pretilosti izvukli ono najvažnije što treba zapamptiti od samoga početka, to bi bilo sljedeće:

• Riječ je o ozbiljnoj bolest koja je važan čimbenik rizika za nastanak šećerne i aterosklerotske bolesti i višestruko povećava pobolijevanje i smrtnost od bolesti srca i krvnih žila (srčanog infarkta i moždane kapi).
• Liječenje nije lako, ali je moguće, bez obzira na stupanj i oblik bolesti.
• Osnova liječenja jest smanjiti unos hrane (za 300 – 500 kcal /dan) i povećati tjelesnu aktivnost
• Naučiti kako izračunati dnevnu energijsku potrebu i potrošnju (vidjeti u tekstu o dijabetesu, str....)
• Preduvjeti za uspješno liječenje su svijest (znanje) o naravi bolesti i njezinu značenju, motivacija, čvrsta odluka, strpljivost, promjena životnog stila i navika, dobar izbor liječnika i potpora najbližih.
• Različite specifične dijete koje nam se često nude, sa stajališta konvencionalne medicine, unatoč svojoj atraktivnosti, dugoročno su neučinkovite.
• Također nema dokaza o dugoročnoj učinkovitosti dodataka prehrani, akupunkture i hipnoze.

Dijeta za mršavljenje
Dijeta za mršavljenje ili redukcijska dijeta nije ništa drugo nego normalna, dobro uravnotežena, niskokalorijska dijeta koja, u skladu s postavkama suvremene medicinske prakse zasnovane na znanstvenim dokazima, počiva na dobro poznatim načelima zdrave prehrane.
Kao što je već navedeno, kod se ove dijete izračunati dnevni energijski unos umanjuje za 500 kcal. Od istih postavki polaze još jednostavnije preporuke pod nazivom Odaberi moj tanjur (Choose my plate). O svemu ovome, kao i o planiranju svakodnevnog jelovnika, detaljno smo raspravljali u odgovarajućim poglavljima o dijabetesu.
I ovdje ćemo ponoviti da različite specifične dijete koje nam se nude sa svih strana (spomenimo tek Atkinsa, zonu, Souvignaca, UN, mjesečevu dijetu, krvne grupe itd.) nemaju znanstvenu podlogu i da se za većinu njih mogu naći ozbiljni prigovori. Neke od njih, pogotovo one najradikalnije, mogu dovesti do neželjenih učinaka i komplikacija.

Tjelesna aktivnost
Kao što već dobro znamo, uz smanjeni unos hrane, za uspješno liječenje, odnosno mršavljenje, potrebna je i redovita tjelesna aktivnost, o čemu smo detaljno raspravili u poglavlju o dijabetesu. Svaka je tjelesna aktivnost povezana s određenim energijskim utroškom. Što je ona veća, i utrošak je veći. Uz smanjeni unos hrane i povećanu tjelesnu aktivnost te uskladištene masti u tijelu doći će na red kao energijski izvor. Počet će se topiti i polako nestajati.
Podsjetimo na jednostavnu računicu: smanjimo li dnevni unos hrane samo za 200 – 300 kcal (što doista nije mnogo – jedna žlica ulja i jedna kifla), za godinu dana bit ćemo lakši za desetak kilograma. Isto bi se trebalo dogoditi i uz jednak dnevni energijski utrošak tijekom tjelesne aktivnosti, npr. pospremanje stana, hodanje 5 km/sat, vožnju biciklom itd. Uz to ne treba zaboraviti ni sinergijski učinak dijete i tjelovježbe. Osim energijskog utroška tjelesna aktivnost ima i niz drugih povoljnih učinaka: poboljšava metabolizam glukoze u mišićima i jetri, smanjuje otpornost na inzulin, ubrzava bazalni metabolizam i dr.

Riječ je, dakle, o potiskivanju starih, loših životnih navika i učenju i usvajanju novih, zdravih. To nije uvijek lako, osobito u početku, ali se na kraju ipak isplati jer od zdravlja nema veće vrijednosti. U ovom procesu učenja dopušteno je služiti se i malim trikovima kojima pokušavamo doskočiti stečenim navikama.

Slijedi niz savjeta i preporuka preuzetih iz različitih savjetnika o prehrani (Solger, Abbott, Pliva i dr.) koje bi nam mogle koristiti u nastojanjima da se oslobodimo loših navika i da se vratimo onima koje smo zaboravili, odnosno da usvojimo nove za koje se drži da su ispravne. Iako nije lako, smatra se da svatko uz dovoljno upornosti i strpljenja može time ovladati.
Sjetimo se, navike počinju kao niti paučine koje se u početku lako uklanjaju, da bi poslije postale poput lanaca koji nas sputavaju. Ipak, ako smo svjesni problema, ako to želimo, ako smo čvrsto odlučili, malo-pomalo, jedan po jedan, onako kako su i došli, uklonit ćemo te naše lance. I upute koje slijede, ako ih se budemo uporno pridržavali, s vremenom će postati dijelom naših novih navika. Evo tih savjeta i preporuka:

• Isključiti namirnice velike kalorijske vrijednosti – masnoće i sl., a umjesto njih birati niskoenergetske – voće i povrće, koje imaju visok postotak biljnih vlakana (integralne namirnice), koje uz mali kalorijski unos daju osjećaj sitosti.
• Ne ići gladan u nabavu namirnica jer bi nas glad mogla navesti da kupimo i više nego što nam je potrebno (glad ima velike oči). 
• Pri kupnji namirnica držati se striktno unaprijed napisanog popisa, kako ne bismo došli u iskušenje da kupimo nešto čemu ne možemo odoljeti – lijep komad pancete, omiljenu čokoladu, grickalice i sl.
• Nastojati da u kući uvijek imamo na dohvatu komadić zdrave hrane, da ne bismo imali izgovor za nešto kaloričnije, osobito kad smo u žurbi. 
• Unaprijed pripremljenu hranu dobro bi bilo podijeliti u pojedinačne porcije, da ne bismo došli u napast i pojeli više nego što nam treba i što smo planirali.  
• Pri pripremi hrane nastojati koristiti se posuđem u kojemu su potrebne inimalne količine masti, a za termičku obradu odabrati kuhanje u vodi ili na pari. 
• Naučiti polako jesti, jer oko 20 minuta je potrebno da signal sitosti stigne od želudca do mozga. Bilo bi dobro usvojiti naviku da između dvaju zalogaja odložimo pribor za jelo na stol i da ne uzimamo žlicu i vilicu prije nego što progutamo zalogaj hrane.
• Možda najjednostavniji savjet: pazite na veličinu porcija jer ćete tako smanjiti i kalorijski unos. Neka veličina porcije kuhane riže, tjestenine,krumpira ili žitarice ne bude veća od 2 do 3 žlice. Neka odrezakmesa ili ribe ne premašuje veličinu dlana (bez prstiju) ili špila karata, a porcija sira neka bude manja od kutije šibica.
• Rabiti manje i pliće tanjure, jer se smanjeni obroci na njima neće isticati kao na velikim, što će smanjiti želju za dodavanjem hrane. Nije loše pokušati ni s manjim žlicama.
• Ne treba se prisiljavati pojesti baš sve s tanjura; ako osjećamo sitost, treba prestati jesti. Naši mudri stari znali su reći: “Prestani kad ti je najslađe”.
• Nakon što smo pojeli ono što je bilo na tanjuru, najbolje je odmah ustati od stola kako ne bismo došli u iskušenje tražiti dodatak.
• Nastojati ne jesti iz originalnog pakiranja nego iz tanjura, jer bismo mogli reda radi ići do kraja, iako je možda ta količina hrane dostatna i za dva ili više obroka.
• Hranu posluživati izravno na tanjur jer će to smanjiti prilike za dopunjavanje obroka.
• Jedna od najčešćih pogrešaka jest preskakanje obroka, osobito doručka. Posljedica je pojačana (vučja) glad i nekontrolirani unos hrane u sljedećem obroku, u mnogo većoj količini nego što nam je potrebno.
• Dobro je katkad izabrati hranu koja zahtijeva više vremena za jelo;npr. cijela jabuka ili naranča zabavit će nas dulje nego čaša soka. 

Korisno je znati!

Često u svakodnevnom životu čujemo ili pročitamo kojekakve savjete koji nas katkad zbunjuju i dovode u nedoumicu. Slijedi niz takvih primjera s popratnim komentarima, koje nije loše pogledati jer mogu biti poučni.

• Uvriježeno je mišljenje da uzimanje hrane između obroka deblja.  Moguće je, ali ne mora biti točno. Uzimanje hrane između glavnih obroka nije loše, jer međuobrok može spriječiti pojavu pretjerane gladi zbog koje obično dolazi do pretjerivanja u jelu u sljedećem obroku. No, potrebno je paziti na ukupnu dnevnu količinu i vrstu hrane koja se konzumira između obroka.
• Treba li se strogo pridržavati određenog broja kalorija? Rijetko jekad dobro robovati krutim regulama. Gubitak tjelesne mase može se ostvariti ako je unos kalorija u određenom vremenskom rasponu manji od ukupnih energetskih potreba. No, bolje je spriječiti prejedanje sitnom prijevarom s vremena na vrijeme nego pretjerati s količinom zbog gladi
• Konzumacija određenih vrsta hrane može pomoći pri sagorijevanju kalorija? Nerijetko se u praksi vidi zagovaranje dijete na ovoj pretpostavci, što nema svoga uporišta. Premda je za probavu hrane potrebna određena količina energije, što u svakom slučaju troši određen broj kalorija, procesom probave nijedna namirnica ne može utrošiti toliko kalorija da bi se to odrazilo na promjenu tjelesne mase.
• Konzumacija hrane u večernjim satima može prouzročiti veći porast tjelesne mase nego konzumacija iste hrane tijekom dana? Još jedna zabluda. Važna je ukupna količina i vrsta hrane koja se jede, ne vrijeme kada se jede. No, nerijetko nam hrana služi za ublažavanje stresa ili dosade, što uglavnom prakticiramo u slobodno vrijeme, najčešće tijekom večeri. Količina hrane koja se tada unosi razmjerna je veličini emocionalne praznine i količini dosade, a izbor su najčešće namirnice s visokim sadržajem kalorija što rezultira povećanim ukupnim unosom kalorija.
• Namirnice sa smanjenim udjelom masti i bez masti mogu pomoći u redukciji tjelesne mase. Nije posve netočno. Namirnice koje prirodno sadržavaju malo masti, poput voća i povrća, mogu pomoći pri gubitku suvišnih kilograma jer u većem volumenu hrane sadržavaju manje kalorija nego hrana koja je bogata mastima. Oprez s namirnicama s istaknutim smanjenim udjelom masti. Važno je obratiti pozornost na sadržaj ugljikohidrata i proteina koji također mogu pridonijeti nakupljanju suvišnih kalorija.
• Uporaba umjetnih sladila može pomoći pri redukciji tjelesne mase? Zabluda. Uporaba umjetnih sladila stvar je osobnog izbora, međutim može navesti na misao da je moguće pojesti više hrane nego što bi bilo dopušteno da ista hrana sadržava šećer. To je pogrešno i ne pridonosi stvaranju poželjnih prehrambenih navika.
• Fast food je uvijek loš izbor i na dijeti ne bi trebalo jesti takvu hranu? Pojedine namirnice moguće je uklopiti u način prehrane koji za cilj ima smanjenje tjelesne mase. Važno je izbjegavati velike porcije, uz takve namirnice piti vodu ili mlijeko s niskim udjelom masti, umjesto  gaziranih pića koja sadržavaju mnogo dodanog šećera. Preporučuje se prednost dati salatama i namirnicama pripremljenima na roštilju. Pržene namirnice treba odabirati u rijetkim prilikama, u najmanjoj porciji, bez dodatka priloga koji će povećati sadržaj (npr. majoneza, masni sir i dr.).
• Orašasto voće (orasi, lješnjaci, bademi i sl.) debljaju? Točno, ako se konzumiraju u većoj količini. U maloj količini orašasto voće dio je uravnotežene prehrane koja za cilj ima smanjenje tjelesne mase. Orašasto voće, za razliku od ostalog voća, ima visok sadržaj masti i kalorija. No, masti koje sadržavaju pripadaju skupini dobrih masti. Zbog njihove energijske vrijednosti treba paziti na veličinu porcije.
• Konzumacija crvenog mesa nije poželjna i otežava gubitak tjelesne mase? Preporučuje se konzumacija krtih (nemasnih) dijelova crvenog mesa, a obvezno je ukloniti sve vidljive masne dijelove i paziti na veličinu porcija.
• Mliječni proizvodi debljaju i nisu zdravi? Mliječni proizvodi sa smanjenim sadržajem mliječne masti imaju jednak sadržaj proteina i kalcija kao i isti proizvodi s većim udjelom masti. Preporučuje se konzumacija mliječnih proizvoda sa smanjenim udjelom masti zbog manjega sadržaja kalorija. Trenutačna istraživanja upućuju i na vrlo povoljan utjecaj mliječnih proizvoda s reduciranim sadržajem mastipri mršavljenju.
• Škrobne namirnice debljaju i trebalo bi ih ograničiti pri mršavljenju? Mnoge namirnice koje su bogate škrobom, poput kruha, riže, tjestenine, žitarica, mahunarki, nekih vrsta voća i povrća, u isto vrijeme imaju nizak sadržaj masti i energije. Postaju bogate kalorijama i mastima ako se konzumiraju u velikim količinama i uz dodatak masnoće.
• Određene vrste hrane poput grejpa, celera ili juhe od kupusa mogu sagorjeti masnoće? Nijedna vrsta hrane ne može sagorjeti masnoće. 
• Neke namirnice koje sadržavaju kofein mogu ubrzati metabolizam tijekom kratkog vremena, ali ne mogu prouzročiti gubitak tjelesne mase. Najbolji način da se smanji tjelesna masa jest da se reducira ukupan unos kalorija i pojača tjelesna aktivnost.
• Energijska vrijednost hrane izražava se u međunarodnim jedinicama kilodžulima (kJ) na 1 gram namirnice, iako se još uvijek više rabe tradicionalne jedinice, kilokalorije (kcal). Želimo li izraziti vrijednost namirnice u kJ, vrijednost u kcal množimo s 4,22. Obrnuto, ako je želimo izraziti u kcal, vrijednost u kJ dijelimo s 4,22.

Program mršavljenja u 5 koraka

Liječenje treba započeti što prije, najbolje odmah u trenutku dijagnoze, upoznavanjem (edukacijom) bolesnika s rizicima koje bolest nosi u daljnjem životu i poticanjem na promjene životnog stila i navika. Ovo liječenje uključuje svakako i liječenje popratnih bolesti – visokog krvnog tlaka, dijabetesa, inzulinske rezistencije, povišenih masnoća i dr. Liječenje zahtijeva strpljivost i upornost, i pacijenta i liječnika.

Iako bi bilo logično očekivati da će smanjenje unosa hrane uz povećanu tjelesnu aktivnost matematički sigurno voditi postupnom smanjenju nagomilanih rezervi, činjenica je da su rezultati često skromni. A zašto je to tako – niz je razloga koje smo već spominjali, od psiholoških do socioekonomskih, kulturoloških i dr. Možda stoga što navedeni uvjeti i nisu tako lagani niti jednostavni kakvim se čine, možda zbog kompleksnosti problema, posebno psihološkog aspekta bez čijega će razumijevanja i adekvatnog odgovora na nj postotak pretilih u ukupnoj populaciji biti sve veći. Kad se nađe pravi odgovor – i problem će, vjerojatno, biti riješen.
Najveći broj “čudotvornih” dijeta propisuje brojne restrikcije i ograničenja. Taj pristup dovodi u početku do smanjenja tjelesne mase, ali uglavnom na račun gubitka tjelesne tekućine. Tako drastične dijete redovito dovode do emocionalnih kriza i brzog odustajanja, a kad se prekinu, tjelesna se masa brzo vraća na raniju ili se još više povećava. Za to su sa stajališta struke uravnotežena niskokalorična prehrana i kontrolirana tjelesna aktivnost jedina sigurna opcija.

Bitno je u početku, tijekom prvih pet-šest mjeseci programa, smanjiti kalorijski unos za 300 – 500 kalorija dnevno, što bi vodilo postupnom smanjenju tjelesne mase (od 200 – 300 grama tjedno). Redovita je tjelovježba važna od početka, a osobito u kasnijem razdoblju radi održavanja postignutog rezultata, što je veći izazov nego gubitak mase u početku. Mišićne stanice troše više energije od stanica masnoga tkiva. Uz veću aktivnost mišićnih stanica ubrzava se metabolizam i povećava utrošak energije, što doprinosi mršavljenju.

PRVI KORAK: prihvatiti realnost
Ponajprije, ako uopće pomišljamo da bismo trebali nešto poduzeti sa svojim viškom kilograma, moramo prihvatiti činjenicu i osvijestiti da je to bolest. Bolest koja ne ubija odmah, nego s odgodom, kraćom ili dužom. Često je to uz prethodnu patnju zbog drugih bolesti poput dijabetesa, bolesti krvnih žila s komplikacijama, npr. moždanog udara i srčanog infarkta, te bolesti zglobova i vena i dr., koje imaju bitno veći rizik pojave negoli u populacije s normalnom tjelesnom masom.
Ovo nije slučajno navedeno na prvome mjestu. Naime, mnoge pretile osobe ne žele priznati sebi da su bolesne. One dugo nemaju tegoba, osjećaju se dobro, ne žele priznati da im je debljina problem; svojim drugim kvalitetama – inteligencijom, duhovitošću, šarmom, uspješnošću u poslu i životu, pa i novcem, kompenziraju pretilost kao svoju slabu točku, i tako sve do pojave prvih ozbiljnijih komplikacija. Uglavnom tek tada postaju svjesni ozbiljnosti svoga stanja i spremni na liječenje, ali nažalost, propušteno je vrijeme često nenadoknadivo.

DRUGI KORAK: priznati vlastite zasluge
Druga bitna stvar koju moramo razumjeti i prihvatiti jest činjenica da je pretilost posljedica dugotrajnoga prekomjernog unosa hrane i nedovoljne tjelesne aktivnosti i da je jedino moguće i logično rješenje obrnuti proces: smanjiti unos i povećati potrošnju energije, što znači i one uskladištene u organizmu u obliku masnoga tkiva. Nekima je to teško priznati i uvrijedit će se ako im se ne povjeruje kad kažu da jedu vrlo malo, ali bez tog prihvaćanja neće biti pomaka naprijed.

TREĆI KORAK: donijeti odluku
Nakon što smo prve dvije stavke procesuirali i stavili na svoje mjesto, potrebno je donijeti čvrstu odluku o liječenju. Čini se jednostavnim, ali ipak nije. Jer, ljudi smo, slabi smo, nije lako protiv navika; uvijek se pojavi neki razlog ili sumnja (zašto bih se mučio, čemu odricanje, možda i nije potrebno, ima li smisla... itd.), zbog čega odluku odgađamo. A to je odgađanje opet tako lako i ugodno da može ići do unedogled. Nažalost, sve do prvih ozbiljnijih teškoća. I zato, bez čvrste volje i odluke nema dalje.

ČETVRTI KORAK: potražiti liječnika
Tek nakon toga, nakon odluke o spremnosti za liječenje, može uslijediti lakši dio posla – izbor liječnika odnosno osiguranje kvalitetne profesionalne potpore (endokrinologa, nutricionista, psihologa, kineziologa i dr.) čije upute treba slijediti. Pojednostavnjeno, zadatak ovoga tima bio bi identificirati čimbenike koji su odgovorni za nastanak bolesti (genetske, biološke, socijalne, kulturološke, psihološke i dr.) i pronaći načine za uklanjanje njihova utjecaja, a potom ponuditi konkretne smjernice za radikalnu promjenu životnog stila i stečenih navika. Dok na neke od ovih čimbenika, poput nasljednih, genetskih i nekih čimbenika okoliša nije moguće utjecati, na druge, primjerice, psihološke samo donekle,  većina drugih, koji se stječu učenjem, može se ukloniti ili bar ublažiti mijenjanjem navika, odnosno učenjem i usvajanjem novih, zdravih životnih navika u pogledu prehrane i tjelesne aktivnosti.

PETI KORAK: izrada konkretnog plana mršavljenja
Posao je stručnjaka izraditi plan koji će odgovoriti na temeljne zahtjeve:

• kako smanjiti energetski unos (količinu hrane)
• kako povećati energetsku potrošnju.

Kako sve to realizirati u praksi? Već smo se složili: od “čudotvornih” pripravaka, kao i egzotičnih ili drastičnih dijeta – ništa. Učinkovita je jedino postupna promjena navika s ciljem da se manje jede, a više troši. A do toga bi se išlo postupnim i upornim oslobađanjem (odvikavanjem) od starih i učenjem novih, zdravih navika, što se provodi u malim skupinama, ali i individualno. (Vidjeti: Kako do poželjne tjelesne mase?) O izradi konkretnog plana prehrane i tjelesne aktivnesti vidjeti u poglavlju o dijabetesu gdje je to detaljno obrađeno.

Nakon što smo na temelju podataka o svojoj tjelesnoj masi i planiranoj dnevnoj energetskoj potrošnji, te željenoj dinamici mršavljenja izračunali (i izabrali svoju dijetu), npr. od 1200 kcal dnevno, poslužit ćemo se popisom namirnica i hrabro krenuti naprijed. Dobro će nam doći i vjerojatno će biti motivirajuće podsjećanje na sljedeće računice, kao i tablica koja pokazuje kalorijski učinak pri različitim aktivnostima (tablica).

• Ako smanjimo dnevni unos hrane za samo 300 kcal (što doista nije mnogo), mjesečno bi to iznosilo oko 9000 kcal, što odgovara energetskoj vrijednosti 1 kg masnoga tkiva. Ako bi to tako išlo cijelu godinu, riješili bismo se 12 kg viška bez ikakva rizika.
• Ako bismo uz to i tjelesnu dnevnu aktivnost pojačali do jednakog energetskog gubitka (što također nije pretjerano), bilo bi to dodatno mjesečno smanjenje tjelesne masti za 1 kg, a godišnje za 12 kg, što bar teoretski nije pretjeran zahtjev.
• Podsjetimo i na to da redukcija tjelesne mase za 5 – 10 kg ima povoljan učinak na rizike krvožilne ugroženosti i na čimbenike zgrušavanja krvi, kao i na to da dnevni program tjelesne aktivnosti već nakon 6 tjedana dovodi do znatnog smanjenja čimbenika rizika. Potrebno je najmanje pola sata odnosno optimalno 45 minuta kontinuirane tjelesne aktivnosti prilagođene dobi i zdravstvenom stanju pojedinca.
• Brzo hodanje, biciklizam i trčanje, aerobne su aktivnosti koje se preporučuju. Uza sve to potrebno je uzimati najmanje 1,5 – 2 litre tekućine i ne treba pretjerivati s kavom i čajem (najviše do 2 šalice dnevno).
  

Evaluacija
Tijekom realizacije plana i programa mršavljenja potrebno je redovito provoditi evaluaciju učinkovitosti, nastojati uočiti propuste i pogreške i
ispravljati ih, te ne odustajati od stalnog učenja i usvajanja novih, zdravih pravila ponašanja, osobito za stolom. U tom je smislu s vremena na vrijeme dobro samopropitivanje kao i provjeravanje ispravnosti terapijskog plana i njegova razumijevanja.

• Koliko puta dnevno jedem?
• Što su sastojci mojih obroka?
• Koliko kalorija sadržavaju?
• Koliko puta jedem nakon 14 sati?
• Koliko tekućine pijem dnevno?
• Kakva je moja dnevna tjelesna aktivnost?

• Prethodno
• Sljedeće